第一章 医院感染管理

渔薪中心卫生院

医院感染、传染病防治领导小组

一、 组 长 周家福

二、 副组长 孙亚平 张彩宏 李 斌 三、 成 员 季先丽 张 凡 孙小波

袁庆堂 燕保华 宋新华

四、 领导分工：

孙亚平负责医院感染全面工作，具体工作由季先丽完成。

张彩宏负责公共卫生部、辖区村卫生室及个体诊所 李 斌负责后勤保障

五、 具体分工：

张凡负责门诊各科室（口腔科、眼科、康复科、化验室、妇产科）

季先丽负责护理部、供应室（张黎明负责住院护理部，李志红负责门诊治疗室） 袁庆堂负责内科 孙小波负责外科、手术室 燕保华负责公共卫生部、预防门诊 宋新华负责辖区村卫生室个体诊所

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第一节 医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

第二节 院内感染控制方案

一、成立院内感染控制领导小组，护理部主任负责日常工作。

二、认真执行院内感染控制教育制度，加强院内感染控制知识的学习宜传工作，对新分配毕业生、实习生开展岗前教育培训，提高医务人员的知识水平。

三、有合理的抗生素管理方案，认真执行合理使用抗生素制度，经常宜传“合理使用抗生素”的知识，根据抗生素处方、医嘱，追索抗生素使用是否合理，找

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出存在的问题，有针对性的开展再教育，提高抗生素的使用水平。

四、开展院内感染病例的监测工作，做到及时发现、及时确认、及时登记上报，并定期开展感染病例的病种、部位分析评价，制定改进措施，每月一次，院感控制率簇6 ％。

五、医护人员应严格执行无菌操作规程，查房、作治疗按先普通病人后传染病人（特殊情况除外）的原则工作，以切断传播途径。

六、加强对病员及家属进行预防传染病知识的宣传，协助病员处理好排泄物和生活垃圾，控制传染源，减少交叉感染。

七、消毒供应室应认真执行消毒灭菌操作规程，为临床提供合格的灭菌物品，并做好灭菌效果的监测登记工作。

八、手术室、治疗室、消毒供应室、产房、换药室要认真做好紫外线消毒工作，并进行登记。

九、药剂科对购进的一次性医用药品要有登记，包括数量、日期及“三证”情况。

第三节 医院感染监测制度

一、开展前瞻性全面综合监测

1 ．全体医护人员积极参与监测工作，尤其要发挥各科监控员的作用。 2 ．临床医生发现感染病例应如实上报院感科。 3 ．专职人员定期下科收集资料、核实院感可疑病人。 4 ．每月由医务科、院感科牵头开展一次漏报率调查。 二、对消毒、灭菌及环境的监测

1 ．对重点科室，如感染性疾病科、手术室、产房、供应室、口腔科等科室使用的消毒剂，如戊二醛、碘酒、酒精每月进行一次细菌学监测，其他科室随机抽样监测。

2 ．对各科使用的“84 ”消毒液由各科监控员每天更换时监测。 3 ．各科使用的紫外线灯管由使用科室进行日常监测，院感科每季度进行一次强度监测。

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4 ．院感科每月对特殊区域、重点科室进行一次空气、物表、手的细菌学监测，其他科室每季一次。

第四节 医院感染教育制度

一、医院感染控制领导小组应承担全院职工院内感染知识的培训教育任务。 二、医院感染管理科每年拟定实施方案，并有步骤地组织实施（包括管理知识和专业知识）。

三、院感管理人员每年应参加上级组织的医院感染相关知识的继续教育培训，回院后应将所学知识向院领导汇报，并以业务学习的形式介绍有关医院感染的新知识、新动态。

四、凡新上岗人员应参加医院感染知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。 五、院感科每年负责组织一次对各级各类人员的年终书面考试，考核率应达90 ％以上。

第五节 门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理制度》有关规定。 2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。 3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。 4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。 6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。 11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

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