对于有症状提示心律失常而又没有心电图记录证实的患者的处理方法取决于症状的性质。若体表心电图正常而患者主诉反复期前收缩的病史，那么应该寻找及消除诱发因素如咖啡因、酒精尼古丁摄入过量，或甲状腺功能亢进（表3）。良性期前收缩常在休息时发生，运动时减少。

若症状和临床病史提示心律失常为阵发性的，并且静息12导联心电图未能提示心律失常的发生机制，那么在进行侵入性电生理检查和（或）经导管射频消融术之前，没有必要进行进一步的诊断性检查。应教会患者行迷走神经刺激发。在排除显著心动过缓（少于50次/分）后可经验性使用?受体阻滞剂。鉴于有致心律失常作用，在无心律失常记录的情况下不宜使用I类或III类抗心律失常药。 B.对有心律失常记录患者的综合评估 1． 诊断性评估

可能的情况下，在心动过速发生时应及时记录12导联心电图，但在血流动力学紊乱的情况下不应耽误终止心律失常的即时治疗。即便是在心源性休克或心跳骤停的时候，在进行直流电转复终止心律失常之前，也至少应该有除颤仪的监测记录。 a. 窄QRS波心动过速的鉴别诊断

若心室波（QRS）窄（小于120毫秒【ms】），那么心动过速几乎均为室上性的，鉴别诊断仅在于其发生机制（图表3）。若无P波或有明显心房活动的证据，并且RR间歇规则，那么通常为AVNRT（图表4）。AVNRT的P波活动可能部分隐藏于QRS波群中，并可能使V1导联的QRS波形态上出现假R波和（或）在下壁导联上出现假S波（图表4）。若P波出现在下壁导联的ST段上，并与QRS波分隔70ms，那么通常为AVRT。当心动过速的RP大于PR间期（图表5），最常见的诊断为非典型的AVNRT、持续性结性反复性心动过速（PJRT）或AT（见节V-B,V-D及V-E）。窄QRS波心动过速对腺苷或颈动脉窦按摩的反应有助于鉴别诊断（图表6）。在使用腺苷或按摩颈动脉窦时，应同时行12导联心电图检查。若不见P波，则亦可选用应用食道电极。

b.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断

若QRS波为宽的（超过120ms），那么需要在SVT和室性心动过速（VT）之间进行鉴别（图表7）。处理SVT的静脉用药，尤其是维拉帕米或地尔硫卓，可有一定风险，因它们可引起VT患者血流动力学紊乱。心动过速时稳定的生命征并非SVT和VT的鉴别依据。若SVT的诊断不能证实或不易确定，则患者需按VT治疗。宽QRS波心动过速可分为3类：伴有束支传导阻滞（BBB）或差异性传导的SVT，通过AV

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附加旁道传导的SVT，以及VT。

伴有束支传导阻滞的室上性心动过速 束支传导阻滞可为之前就存在的，或可在心动过速时某一束支因心率过快而处于不应期才出现的。多数BBB仅为心率依赖性的，但也因出现长－短序列。束支传导阻滞可存在于任何一种室上性心律失常中。若在卧位AVRT发生心率依赖性束支传导阻滞，如其BBB偏向旁道传导束部位，那么心动过速的心率可因此减慢。

伴有通过附加旁道进行房室传导的室上性心动过速 伴有通过附加旁道进行房室传导的室上性心动过速可在VT、心房扑动、AF、AVNRT或antidromicAVRT中发生。后者描述为通过AV结或一条附加AV旁道的逆行传导。伴有左束支传导阻滞（LBBB）的宽QRS波群可见于通过其它类型的附加旁道的逆行传导中，如房间束、结间束或结室间束。

室性心动过速 已存在数个关于宽QRS波心动过速机制鉴别的心电图诊断标准。 伴有房室分离的室性心律失常 伴有心室率大于心房率的房室分离的室性心律失常通常支持VT的诊断（图表8），但仅在30％的VT中可清晰显示。融合波是在AV分离中一个介于窦性（或室上性）下传冲动和室性波之间的波型。这些波提示VT的可能。逆行性VA阻滞可自发或在按摩颈动脉窦时出现。不依赖于P波存在以维持心动过速的强烈提示VT可能。在宽QRS波心动过速中，P波可难以辨认。因此，在检查中也应寻找VA分离的证据：颈静脉出现不规则的大炮A波、第一心音强弱不等以及收缩压变化。若P波不可见，应用食道导联有帮助。

QRS波的宽度 伴有右束支传导阻滞（RBBB）的超过0.14秒的宽QRS波或伴有LBBB的超过0.16秒的宽QRS波提示VT。QRS宽度标准无助于将VT与通过AV附加旁路进行传导的SVT。在原本就有BBB或通过AV附加旁道进行传导的患者，以及使用Ic类或Ia类抗心律失常药的患者中，可见到QRS波宽度超过0.14秒（LBBB）或0.16秒（LBBB）。

心动过速时QRS波形态特征 V1和V6导联有助于VT与SVT的鉴别。 ? 任何导联RS（R波起始至S波至低点的时距）间期大于100ms强烈提示VT。 ? 心前导联QRS波为一致负向对VT有诊断意义（QRS波一致负向指心前导联QRS

波形态相似，且为QS型）。

? 出现室性融合波提示心动过速为心室起源。

? QR型波提示心肌有疤痕，在约40％心肌梗死后发生VT的患者中出现。

对于应用抗心律失常药物以及高钾血症或严重心力衰竭的患者，QRS波宽度和形

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态学标准特征性就较弱了。尽管有心电图标准，但宽QRS波心动过速患者的诊断仍然常被误诊。当既往发生过心肌梗死和心肌梗死后初发宽QRS波群心动过速两个因素并存时，强烈提示VT的诊断。 2．处理方法

在心电图基础上和临床标准上得出了明确诊断，因在发生机制的基础上实施紧急或延期处理（见关于各心律失常的章节）。

若在仔细评估后仍不能对宽QRS波心动过速进行确诊，则应按VT进行治疗。对血流动力学稳定，且心动过速规则的紧急处理列于图表9。

针对血流动力学不稳定的窄或宽QRS波心动过速的最有效和快速的终止方法为DC心脏转律。

a. 窄QRS波心动过速的紧急处理方法

对于窄QRS波心动过速，应先行迷走神经按摩（如Valsalva动作、颈动脉按摩及将脸浸于凉水中）。若无效应使用IV类抗心律失常药物终止血流动力学稳定的心律失常。也可选择腺苷或非二氢吡啶类药物（图表7）。腺苷较IV类钙离子拮抗剂或?受体阻滞剂的优势在于其起效快、半衰期短。因此，静脉腺苷为首选，除非严重哮喘。应用氨茶碱的患者需要较高剂量的腺苷才有效，腺苷的效果可被双密达莫增强。另外，当腺苷与卡马西平同时使用时有较高的心脏阻滞发生率。长效制剂（IV类钙离子通道拮抗剂或?受体阻滞剂【如维拉帕米/地尔硫卓或美托洛尔】）有一定价值，尤其对频繁发作房性早搏或室性早搏的患者，这些早搏可使PSVT易于复发。腺苷或DC心脏转律对于那些很需要快速疗效的PSVT患者是首选。腺苷可能存在的副作用包括致AF作用（1－15％），常为一过性的，并在室性早搏的患者中特别麻烦。患严重支气管哮喘的患者应避免使用腺苷。联用IV类抗心律失常药物和?受体阻滞剂时应格外小心，因可引起低血压反应或心动过缓。在进行颈动脉按摩或用药过程中应记录心电图，因为若心律失常无法终止，则其对治疗的反应有助于的诊断（图表6）。最末一个QRS波群后出现一个P波提示AVRT或AVNRT的诊断。随着一个QRS波而终止的心动过速提示VT，通常对腺苷无反应。伴有AV传导阻滞的持续心动过速对AT或心房扑动有诊断价值，排除AVRT，罕见于AVNRT。 b. 宽QRS波心动过速的紧急处理方法

对于血流动力学不稳定的心动过速应立即给予DC心律转复。若为血流动力学稳定的明确的室上性心动过速，处理方法如窄QRS波心动过速（图表6）。关于稳定性宽QRS波心动过速的药物终止，IV类药物、普鲁卡因和（或）索它洛尔是推荐用药，

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证据基础来源于一些小型随机试验。也可选择胺碘酮。对于有左室（LV）功能受损或有心力衰竭症状的患者，与普鲁卡因和索它洛尔相比，胺碘酮更优。上述建议均与当前的高级心血管生命支持指南相一致。特殊的情况需要其它的处理方法（如早搏性心动过速和洋地黄中毒引起的VT）。对于不规则宽QRS波心动过速的终止（如早搏性AF），建议使用DC心律转复。或者，若患者血流动力学稳定，应用IV类药物、ibutilide、氟卡胺或普鲁卡因胺进行药物转律也是适宜的。 c. 进一步处理

在成功终止了一个起因不明的宽QRS波心动过速后，患者应求诊于心律失常专家。若患者患窄QRS波心动过速，LV功能正常，并且窦性心律时心电图正常（无期前收缩），可不需要特别的治疗。对药物抵抗或不耐受，以及不愿接受长期药物治疗的患者，应进一步求诊。若需要治疗，则可选择经导管射频消融或药物治疗。最后，WPW患者（有期前收缩和心律失常者）由于存在致死性心律失常的可能性，应进行进一步评估。

表格1 美国1991-1998年室上性心动过速医疗保健的流行病学趋势 心律失常类1998年总1991-1998型 心房纤颤 心房扑动 SVT 出院率* 44．8 5．2 3．8 年变化率 30．3 27．6 2．9 1．7 1．3 1 死亡率（%） 平均住院天平均住院费数（天） 4．7 4．5 4．2 用（$） 3559 3912 3802 *来自医疗机构分析和回顾（MEDPAR）及美国保健财政管理机构（HCFA）入选病例数据库中的5%样本，总数144512例出院，疾病ICD-9-CM代码为427.XX(室上性心动过速)及426.XX(传导紊乱)。 SVT代表室上性心动过速

表格2 1996年美国社区医院出院数据中HCUP-3国家住院患者样本 心律失常总出院率平均年龄男性（%） 死亡率平均住院平均住院类型 * （岁） 70 67 62 46 64 39 （%） 1 1 0．8 天数（天） 费用（$） 3．8 3．6 3．1 7520 7895 8071 12

心房纤颤 0．78 心房扑动 0．1 SVT

0．11