叹气样舒张早期杂音等
嗅诊:呼出气有浓烈的酒味见于大量饮酒后或醉酒者；带刺激性蒜昧常见于有机机磷中毒；烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒患者的特征；氨味见于尿毒症患者及腥臭味则见于肝性昏迷等
一般检查的内容包括:性别,年龄,体温,呼吸,脉搏,血压,发育与营养,意识状态,面容表情,体位姿势,步态,皮肤和淋巴结等
生命征是评价生命活动存在与否及其质最的指标,包括体温,脉搏,呼吸和血压,为体格检查时须检查的项目之—.
体温(1)口测法(2)肛测法(3)腋测法
发育发育状态应通过患者年龄,智力和体格成长状态(包括身高,体重及第二性征)之间的关系进行综合评价
体型体型(加以l揣)是身体各部发育的外观表现,包括骨骼,肌肉的成长与脂 肪分布的状态等无力型正力型超力型
营养状态一般较易评价,通常根据皮肤,皂发,皮卜脂肪,肌肉的发育情况进行综合判断 营养不良当体重减轻至低于正常的10％称为消瘦,极度消瘦者称为恶病质.引起营养不良的常见原因摄食障碍消化障碍消耗增多当超过标准体重20％以上者称为肥胖外源性肥胖内源性肥胖:
根据意识障碍的程度将其分为嗜睡,意识模糊,瞻妄,昏睡以及昏迷
通过视诊即可确定患者的面容和表情,临床上常见的典则面容改变1．急性病容面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦.多见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎,疟疾,流行性脑脊髓膜炎等.2慢性病容面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡.见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等.3贫血面容而色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血4肝病面容面色晦暗．额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.5肾病面容面色苍白,双睑颜而浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病.6甲状腺功能亢进面容面谷惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,门光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症7粘液性水肿面容面色苍黄,颜面浮肿,睑厚画宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.8二尖瓣面容面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄12满月面容画圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须.见于Cushing综合征及长期心川糖皮质激素者
体位是指患者身体所处的状态.体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义,常见的体位1自主体位身体活动自如,不受限制.2被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置.3强迫体位患者为减轻痛苦,被迫采取某种特殊的体位.(1)强迫仰卧位(2)强迫俯卧位(3)强迫侧卧位(4)强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气旨,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心,肺功能不全者(5)强迫蹲位(6)强迫停立位(7)辗转体位(8)角弓反张位
步态:蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态间歇忭跛行 皮肤弹性与年龄,营养状态,皮下脂肪及组织间隙所含液最有关.
皮下出血小于2mm称为瘀点,3—5mm称为紫癜,大于5mm称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿
蜘蛛痣皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣.多出现于上腔静脉分布的区域内,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处.一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关,常见于急,慢性肝炎或肝硬化.
肝掌慢性肝病患者手掌大,小鱼际处常发红,加压后褪色,称为肝掌,发生机理与蜘蛛痣同.
局限性淋巴结肿大1非特异性淋巴结炎2淋巴结结核3恶性肿瘤淋巴结转移胸部肿瘤如肺痛可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移,因此处系胸导管进颈静脉的人口,这种肿大的淋巴结常为胃癌,食竹癌转移的标表.
眼睑闭合障碍:双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹
瞳孔瞳孔是虹膜中央的小孔,正常直径为2～5mm.瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩),是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩),是由交感神经支配.
瞳孔大小不等:常提示有颅内病变.
对光反射:是检查瞳孔功能活动的测验,直接对光反射通常用手电简直接照射瞳孔并观察其动态反应.正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小,移开光源后瞳孔迅速复原.间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大.
扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为1度；超过咽腭弓者2度；达到或超过咽后壁中线者为3度.
颈部血管正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露,乎卧时可稍见充盈,充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颁角距离的下2／3以内.若取30o～45o的半卧位时静脉充盈度超过正常水平,称为颈静脉怒张,提示静脉压增高,见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液或上腔静脉阻塞综合征.
甲状腺肿大可分三度:不能看出肿大但能触及者为工度；能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度
气管如大量胸腔积液,积气,纵隔肿瘤以及甲侧甲状腺肿大可将气管推向健侧,而肺不张,肺硬化,胸膜粘连可将气管拉向患侧.
主动脉弓动脉瘤时,由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下,因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动,称为Oliver征.
胸廓成年人胸廓的前后径较左右径为短,两行的比例1:1．5,小儿和老年人胸廓的前后径略小左右径,故呈圆柱形.1扁平胸扁平胸为胸廓呈扁平状,其前后径不及左右径的一半见于瘦长体型者,亦可见于慢性消耗性疾病,如肺结核等.2桶状胸桶状胸为胸廓前后径增加,有时与左右径几乎相等,甚或超过左右径,故呈圆桶状.肋骨的斜度变小,其与脊柱的夹角常大于45o.见于严重肺气肿的患者,亦可发生于老年或矮胖体型3佝偻病胸佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变,多见于儿童.沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起,形成串珠状,谓之佝偻病串珠.4胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液,气胸,或一侧严重代偿性肺气肿.胸廓一侧平坦或—下陷
常见于肺不张,肺纤维化,广泛性胸膜增厚和粘连等.5胸廓局部隆起见于心脏明显肿大,心包大量积液,主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤6脊柱畸形引起的胸廓改变严重者因脊柱前凸,后凸或侧凸,导致胸部两侧不对称,肋间隙增宽或变窄.胸腔内器官与表面标志的关系发生改变.严重脊柱畸形所致的
三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝,锁骨上窝及肋间隙向内凹陷.
呼吸频率:常成人静息状态下,呼吸为16～18次／分,呼吸与脉搏之比为1:4,新生儿呼吸约44次／分,随着年龄的增长而逐渐减慢.当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而慢的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸.
常见呼吸节律改变:1潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达3()秒至2分钟,暂停期可持续5～3()秒2．间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸.3．抑制性呼吸4．叹息样呼吸
语音震颤减弱或消失主要见于:①肺泡内含气量过多,如肺气肿；②支气管阻塞,如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.
语音震颤增强主要见于:①肺泡内有炎症浸润,因肺组织实变使语颤传导良好,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；②接近胸膜的肺内巨大空腔,声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时,则更有利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核,肺脓肿等.
正常胸部叩诊音:右肺上部叩诊音相对稍浊；由于背部的肌肉,骨骼层次较多,故背部的叩诊音较前胸部稍浊；右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊,而左侧腋前线下方有胃泡的存在,故叩诊呈鼓音又称Traube’s鼓音区.
肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失,如肺气肿等；肺组织萎缩,如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿.当胸腔大量积液,积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得.膈神经麻痹患者,肺下界移动度消失.正常人肺下界的移动范围为6～8Cm.
正常呼吸音分类:l气管呼吸音2．支气管呼吸音3支气管肺泡呼吸音4肺泡呼吸音 特征1气管呼吸音2支气管呼吸音3支气管肺泡呼吸音4肺泡呼吸音a强度:极响亮；响亮；中等；柔和b音调:极高；高；中等；低c吸:呼1:1；l:3；1:1；3:1d性质:粗糙；管样；沙沙声,但管样；轻柔的沙沙声e正常听诊区域:胸外气管；胸骨柄；主支气管；大部分肺野. 异常呼吸音1异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失(2)肺泡呼吸音增强(3)呼吸音延长(4)断续性呼吸音(5)粗糙性呼吸音2．异常支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张3异常支气管肺泡呼吸音
啰音是呼吸音以外的附加音该音正常情况下并不存在,故非呼吸音的改变,按性质的不同可分为下列几种1湿啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液,痰液血液,粘液和脓液等,形成的水泡破裂所产生的声音,故又称水泡音或认为由于小支气管壁因分泌物粘着
而陷闭,当吸气时突然张开:重新充气所产生的爆裂音(1)湿啰音的特点:湿啰音为呼吸音外的附加音,断续而短暂,—次常连续多个出现,于吸气时或吸气终末较为明显,有时也出现于呼气早期,部位较恒定,性质不易变,中小水泡音可同时存在,咳嗽后可减轻或消失①响亮性湿啰音②非响亮性湿啰音肺部局限性湿啰音,仅提示该处的局部病变,如肺炎,肺结核或支气管扩张等.两侧肺底湿啰音,多见于心力衰竭所致的肺瘀血和支气管肺炎等.如两两肺野满布湿啰音,则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎2干啰音；称哮鸣,系由于气管,肺结核或支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音
发生于双侧肺部的干啰音,常见于支气管哮喘,慢性支气管炎和心源性哮喘等局限性干啰音,是由于局部支气管狭窄所致,常见于支气管内膜结核或肿瘤等.
语音共振的产生方式与语音震颤基本相同,嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及1．支气管语音:为语音共振的强度和清晰度均增加,常同时伴有语音振颤增强2．胸语音3．羊呜音4．耳语音
胸膜摩擦音胸膜面由于炎症,纤维素渗出而变得粗糙时,则随着呼吸便出现胸膜摩擦音其特征颇似用一手掩耳,以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音.胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到,而且十分接近耳,—般于吸气末或呼气初较为明显,屏气时即消失.胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁.
肺与胸膜常见疾病体征:1胸廓2呼吸功度3气管位置4语音震颤5音响6呼吸音7啰音8语音共振a大叶性肺炎1对称2患侧减弱3正中4患侧增强5浊音6支气管呼吸音7湿啰音8患侧增强b肺气肿1桶状2两侧减弱3正中4两侧减弱5过清音6减弱7多无8减弱 c胸腔积液1患侧饱满2患侧减弱3移向健侧4减弱或消失5实音6减弱或消失7无8减弱d胸膜增厚1患侧凹陷2患侧减弱3移向患侧4减弱5浊音6减弱7无8减弱
心尖搏动主要代表左室搏动,心脏收缩时,心火向前冲击前胸壁相应部位,使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动1．正常心尖搏动位于第五肋间,左锁骨中线内0．5—1cm,搏动范围以直径汁算为2～2．5cm,通常明显可见.然而,由于胸壁肥厚,肺气肿或女性乳房遮盖的影响,可使正常的心尖搏动不易看清.2．心尖搏动移位影响心尖搏动位置改变的条件有生理性和病理性条件两大方面,影响的因素有横膈位置的高低,纵隔位置是否居中,心脏是否移位或增人,此外,体位改变也可影响心尖搏动的位置(1)横膈位置的影响:生理情况下肥胖体型者,小儿及妊娠时,横膈位蹬较高,使心脏呈横位,心尖搏动向上外移,可在第四肋间左锁骨中线外.同样,在病理情况卜,如腹部疾病有大量腹水,腹腔肿瘤等致横膈抬高也可使心脏横位,以致心尖搏动外移.若体则瘦长,严重肺气肿等则使横膈下移,心脏呈垂位,心尖搏动移向内下可达第6肋间(2)纵隔位置的影响:一侧胸膜增厚或肺不张等,可使纵隔向患侧移位,心脏也移向病侧,心尖搏动也随之移位.若一侧胸腔积液或气胸等则心脏移向健侧,心尖搏动也随之移向病变患侧(3)心脏增大的结果:凡能排除心脏以外的因素,心尖搏动移至锁骨中线以外,即时认为是心脏增大.凡心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大的表现,由于右心室的解剖位置在胸骨后,当增大时,由于胸骨的限制使心脏顺钟向往左移位所致；如心尖搏动向左向下移位,则为左心室增大的表现.左,右心室均增大时,心尖搏动也向左卜移位,但常伴有心浊音界向两侧扩大(4)体位改变的影响.3心