医务科

医疗质量检查分析、总结、反馈

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本月医院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待提升。一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。在督查中我们发现，个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。 一、存在的问题有：

1、被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写；

2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、委托书、告知书等重要记录；

3、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患； 4、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历； 5、交接班本记录不够完善；

6、病案质量监管的队伍还不健全，专兼职管理人员明显不足，质控员工作显得力不从心。在日常病历质控中，由于科室质控自查不力，一些低级、浅显的问题屡禁不止。

7、部分人员责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。 二、整改措施：

1、加强核心制度落实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建设。 2、医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，以确保医疗安全。

3、加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。

4、加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实施持续改进。

5、有效加强对重点环节、重点人员的管理，保证医疗安全，避免医疗纠纷。 医务科

医疗质量检查分析、总结、反馈

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下：病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一，其重要性是不言而喻的。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。病历书写质量如何才能有效得以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的难点，也是医疗质控上的重

点。督查中我们发现：

1、检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容。部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。各种医疗文书缺签字或签字不及时。个别人员未在规定时间内完善病历书写； 2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、委托书等重要记录； 3、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；

4、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；可以看到，出现上述种种缺漏，主要是由于部分人员责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理而导致。今后的工作，应当发挥现有的医疗管理资源，并结合我院实际，继续加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实施持续改进。 医务科

医疗质量检查分析、总结、反馈

医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。 一、存在的问题：

1、病历书写的及时性有待加强，特别是未及时打印，此举存在严重的医疗安全隐患。

2、三级医师查房制度执行不到位，记录内涵空洞，对疾病的分析不足。更有甚者，记录内容上下级之间多有雷同。

3、质控管理松懈、流于形式，个别科室甚至没有进行管理。部分人员核心制度掌握不牢靠，基础医疗质量不注重环节管理，致使某些低级差错时有发生，这与部分上级医师把关不严有极大关系。 4、医嘱书写不符合规范，仍有药名未使用通用名。患者出院医嘱及需要注意的事项交代的也不够完整。

5、部分医生自身努力不够，不了解病案写作基本要求，没有详细记录上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，以致三级检诊多有不完善，内容匮乏。 二、整改措施

1、加强医务人员对核心制度的学习，并在日常工作中抓好各项医疗制度的落实。强化对《病历书写规范》的掌握和学习，努力提高病案书写能力。

2、进一步加强院级质控工作，针对获得的质评结果，应就存在的问题，明确安排下阶段质控整改。

3、分管领导作为质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与质控工作。 医务科

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