档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单 位： 姓 名： 性 别： 建档时间：

劳动者个人信息卡

档案号：

姓名 籍贯 文化程度 参加工作时间 身份证号 职业史及职业病危害接触史 起止时间 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 性别 婚姻 嗜好 工种 照片 工作单位 接触职业病危害因素 防护措施 既往病史 疾病名称 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 诊断医院 治疗结果 诊断级别 备注 备注 工作场所职业病危害因素检测结果

档案号： 岗位 检测时间 检测机构 职业病危害因素名称 职业病危害因素检测结果 防护措施 备注 历次职业健康检查结果及处理情况

档案号： 检查检查 检查 人员处本人 现场处理检查机构 岗位 日期 种类 结论 理情况 签字 情况 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；

3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“—”；

4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“—”