湿邪乘虚侵袭血脉，以致虚处留邪，瘀阻脉道，导致“血凝而不流”。因此，大多数学者认 为，瘀血阻于脉络是本病的基本病机。

《素问·痹论》 认为： “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。” 外邪初期侵犯人 体，首犯肌表、肢体，故分为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹。病久不愈则可内舍于脏，成 为脏腑痹。“脉痹不已，复感于邪，内于心”，即脉痹反复发作，重感风寒之邪，心阴耗伤， 心气亏损，心阳不振，则见心悸、怔忡，甚者可致心血瘀痹，心胸烦闷，心痛心悸，进而心 阳虚衰，见胸闷喘促、口唇青紫、脉结代，出现心痹重症。，两者虽然是两种痹病，但也可 以看作是同一疾病发展的不同阶段：脉痹为早期阶段，心痹为晚期阶段。脉痹进一步发展可 为心痹。因此心痹是在脉痹基础上发病的，所以两者不是各自独立、互不相干的疾病，而是 同一疾病发展的两个阶段。现代研究也表明，当血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（无 脉症）、血栓性浅静脉炎等出现并发症累及心肺时，其症状与心痹极为相似；临床上可见巨 细胞动脉炎、多发性大动脉炎等同时并发脑梗死、心肌梗死。因而，脉痹致心痹可视为血管 闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（无脉症）、血栓性浅静脉炎等累及心肺的表现或并发心（脑） 肌梗死，未出现心肺脑等症状时为脉痹，出现时为心痹。

心主身之血脉”，心、脉、血三者密切相连，构成一个血液循环系统。血液在脉中的正常运 行，必须以心气充沛、血液充盈、脉道通利为基本条件。脉痹的基础病变是血脉瘀阻，故在 其病程的始终都应以活血化瘀、通络止痛为治疗原则。除活血化瘀外也应注重益气强心、调 节阴阳，方可获得良效。其在临床对症治疗之时，常加用红景天益智养心，散瘀消肿，或重 用益气强心之黄芪、桂枝等。对于由脉痹发展而来的心痹者，治疗除活血化瘀外，当知道脉 痹之成，必有瘀，但致瘀的病邪不同，治疗就必须有针对性。因寒而瘀，当以温通为法，因 湿痰而瘀，当以除湿化痰为法，因热毒而瘀，当以清热解毒、增津化瘀为法。

脾胃篇

2008-8、《丹溪心法》“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间”，如何理解其病机？举出方剂并说明。

答：最早《素问.至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。认为本病病机多数于热。

刘完素《寿世保元。吞酸》曰：夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。

即吞酸与肝气、与热有关。李东垣认为属于寒。朱丹溪对此作了明确的阐释：“ 吐酸， 《 素问》 以为热， 东垣又为寒， 何也？吐酸，是吐酸水如醋， 平时津液上升之，气郁积而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味， 非热而何？其有郁积之久不能自涌而出， 伏于肺胃之间，

咯不得上，咽不得下，肌表得风寒则内热愈郁，而酸味刺心，肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行 亦可暂解，非寒而何？《 素问》 言热，言其本也；东垣言寒，言其末也。

病机：肝郁化热犯胃所致

《丹溪心法》 专用黄连与吴茱萸组成左金丸 ，方中黄连六两, 吴茱萸一两，清肝泻火,降逆止呕。主治肝经火旺之胁肋胀痛、呕吐吞酸、嗳气口干、舌红苔黄、脉象弦数等。方中重用黄连为主 , 以泻心火, 此即“实则泻其子”之意；黄连又能清泄肝火, 更善清胃止呕, 故对肝火犯胃之呕吐吞酸最为适宜。 方中少佐辛热气浓之吴茱萸, 一是考虑肝经郁火, 纯用苦寒降泄之品, 不利于肝的条达, 而吴茱萸能助疏肝解郁; 二是吴茱萸能降逆止呕, 兼能制黄连之寒 , 防其寒凉伐胃之弊。两药相反相成, 相辅相成, 药简效宏，为辛开苦降的代表方剂。《丹溪心法》对此一点强调得很清楚: “凡火盛者, 不可骤用凉药, 必兼温散。”

2012-5、肝气与胃痛的关系？“治肝可以安胃”如何理解？

1) 肝属木，为刚脏，性喜调达而主疏泄；胃属土，喜濡润而主受纳。肝胃之间，木土相克。 A、肝木疏土，助其运化。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气疏泄失常，则影响脾胃功能：一、疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二、疏泄太过，横逆脾胃，肝胃不和，胃失和降而胃痛。如肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，则每每加重，缠绵难愈。

B、脾土营木，利其疏泄。并不是所有胃痛皆由肝气疏泄失常引起。素体脾胃虚弱，或饮食、劳累、损伤脾胃，中焦运化失常，气机壅塞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁”，此时当培土泄木。

2）肝气疏泄不及当疏肝为主，肝气疏泄太过当敛肝为主，然而。肝脏体阴用阳，性喜调达，肝气病机复杂多变，从肝论治胃痛应调肝之用，疏肝解郁与抑肝缓急之法并举，有先后轻重之分。疏敛并举的组方那个原则体现了调肝在病态下的双向调节作用。肝疏泄正常，气顺则通，胃字安和，调肝之品多辛散理气药，理气药也可和胃止痛，顺气消胀，如香附，佛手等，故有“治胃病不理气非其治也”。调肝理气为治胃病，遣用药的通用之法，故““治肝可以安胃”。

2014-3、为什么说健脾养胃是治疗慢性胃痛遣方的固本之法

第一：脾主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢，为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦而运化健旺。胃主受纳，腐熟水谷，主通降，喜润恶燥，不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴气充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。脾胃共居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，脾病可及胃，胃病可及脾，故治疗当脾胃同治。 第二、慢性胃痛，病程长，病情缠绵不愈者从虚实辨证看虚多于实。或因先天禀赋不足，或因后天失养：饥饱失常，劳倦过度，久病正气不复，则因实致虚，虚证贯穿胃痛病程始终。

故治疗胃痛当补虚以固本。

第三，慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足。

脾病则 运化水谷功能减退→机体运化吸收功能失常→便溏、食后腹胀、倦怠、消瘦，舌淡，

脉弱

运化水湿功能减退→水湿内停→湿、痰、饮→咳痰、泛吐清水，泄泻 脾病以脾气虚，脾阳虚常见，虚寒象为主。

胃病则 收纳、腐熟水谷失常→中气不能运行→胃灼痛、痞满、便秘、食欲不振，口干、舌红、脉细。

胃失和降，胃气上逆→嗳气、恶心、呕吐、呃逆，六腑以通为用，传化物而不藏——治疗胃肠病证，常以通为主法 胃病以胃阴不足，虚热象为主。

内经云“虚则补之”原则。脾气不足可用李东垣的升阳益气法健脾气，得阳助运化，常用补中益气汤加减，重用党参、黄芪；胃阴不足可用叶天士之甘凉润燥之法，如益胃汤，沙参、石斛、玉竹、天花粉等，补阴又不滋腻，防治伤及胃阳。总之，胃痛虽病位在胃，病机总属胃气阻滞，胃失和降，不通则通。但胃病病理变化复杂，日久必将胃病及脾，由实转虚，虽可夹湿夹瘀，但应脾胃同治，“脾宜升则健、胃宜降则和”，补虚贯穿始终，健脾气，益胃阴，故健脾养胃是治疗慢性胃痛遣方的固本之法。

2001-4 胃痞、胃胀、痞满的鉴别诊断。 胃痛、鼓胀、痞满的鉴别 1．痞满与胃痛

共同点——病位在胃脘部，且常相兼出现

胃痛——以疼痛为主， 痛势多急 压之可痛 胃痞——以满闷不适为主 起病较缓 压无痛感 2．痞满与鼓胀

共同点——均为自觉腹部胀满

鼓胀——腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露 在大腹 按之腹皮绷急 胃痞——自觉满闷不适，外无胀形为特征 在胃脘 按之柔软

《证治汇补·痞满)曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形痞满则内觉满塞而外无形迹。”

2008-9.噎膈的病机、鉴别诊断和治疗原则。

答：病机：噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。脾之功能失调，健运失司，水湿聚而为痰；肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞血瘀或气郁化火；肾阴不足，则不能濡养咽嗌，肾阳虚馁，不能温运脾土，以致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，胃失通降，津液干涸失濡而成噎膈。 2．噎膈与反胃的鉴别 共同点：食人即吐的症状。

噎膈---痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘，多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞

不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；预后不良，病情重

反胃-----多属阳虚有寒，主要表现为食尚能人，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。预后

良，病情轻。 3．噎膈与梅核气的鉴

共同点——均有咽中梗塞不适的症状

噎膈——有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入

梅核气——气逆痰阻于咽喉，为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，吐之不出，咽

之不下，但饮食咽下顺利。即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。

2．噎膈的基本治疗原则：本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。

2013-7.噎嗝、反胃、关格的含义。噎嗝的辩证分型及治法方药。

1．定义：噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。

反胃：是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。《金贵要略》称“胃反”。《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”，指出：“夫反胃者，为食物呕吐，胃不受食，言胃口翻也。” 关格：脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重症。小便不通谓关，呕吐时作谓格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。 3．噎膈的分证论治

(1)痰气交阻[症]吞咽梗阻，胸脯痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 [法]开郁化痰，润燥降气。

[方]启膈散加减。常用药：郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、荷叶等。

(2)瘀血内结[症]饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。 [法]滋阴养血，破血行瘀。

[方]通幽汤加减。常用药：生地、熟地、当归、桃仁、丹参、三七、乳香、没药、昆布等。 (3)津亏热结[症]食人格拒不下，人而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。 [法]滋阴养血，润燥生津。

[方]沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、竹茹等。 (4)气虚阳微[症]水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色咣白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。 [法]温补脾肾。

[方]补气运脾汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏等。

2012-4、呃逆与肺的关系。

肺居于胸中，主气、主肃降，肺，手太阴肺之经脉还循胃口，上膈，属肺。 胃居膈下，其性以降为顺，胃与膈有经脉相连属。

肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响。