2000-3.胸痹的发病基础和病理因素是什么？其病理特点如何？怎样辨别阴寒证、痰浊证、气滞证、血瘀证的不同？各证型治疗要点是什么？（10分）
胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。
应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。
针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法。
2001-3.“开鬼门、洁净府”结合心血管（心衰）的应用。 2002-4.胸痹病机、症状、治法、代表方剂。
气滞心胸证
心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。 治法：疏肝理气，活血通络。 代表方：柴胡疏肝散加减。
2005-3、脉痹的临床表现。
风寒湿三气杂至，合而为痹也。
其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。
帝曰：其有五者何也？岐伯曰：……以夏遇此者为脉痹；——《痹论》
脉痹是以正气不足，六淫杂至，侵袭血脉，致血液凝涩，脉道闭阻，而引起的以肢体疼痛、皮肤不仁、皮色黯黑或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要特征的一种病证。本病一年四季均可发病，但因于湿热者多发于夏季，由于寒湿或阳虚而致者则好发于冬季。发病年龄以青壮年为多，老年次之，幼小一般不发病。——源于百度
2008-3.“阳微阴弦”在冠心病中的应用。
仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。 应用无。
冠状动脉粥样硬化性心脏病 是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄, 冠状动脉供血相对不足, 心肌急性、 短暂性缺血、缺氧所引起的临床综合征。属中医的 “胸痹 、心痛范畴。《金匮要略胸痹心痛短气病脉篇》 曰 : 夫脉当取太过不及,阳微阴弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 责其极虚也。 阳虚知在上焦, 所以胸 痹心痛者, 以其阴弦故。胸阳不振是发病之本, 阴寒、痰浊、 瘀血是发病之标, 总 因，阴乘阳位而发病。冠心病的病机为本虚标实 , 已成为学界共识。心、脾、肾阳气亏虚是发病之本, 而阴 寒、痰 浊、瘀 血是 发病之 标。因此, 冠心 病的治 疗, 要谨守”阳微阴弦“之病机, 重在辨清标本缓急, 标实证以”通 “为 主,
本虚证以“补“为主, 虚实错杂证, 应扶正祛邪并施, 标本兼顾。 同时, 注重整体调节, 补虚勿忘邪实、祛实勿忘本虚, 注重补中寓通, 通中寓补, 通补兼施。治病求本冠心病以心、脾、肾阳气亏虚为病之本,故治以温阳益气, 阳气恢复, 则寒可去, 痰得化, 血能行,脉自通, 病始愈; /急则治其标 , 冠心病 发作时以标实为
主, 应抓住痰、 瘀病邪的主要病理变化, 给予化痰、 祛瘀及祛寒; 缓则治其本 , 痰浊、瘀血得去, 阳气自 能舒展。栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤三方均出自 张仲景床治疗胸 痹心痛的常用有效方剂, 均具有通阳宣痹、 化痰祛瘀之功效。 栝蒌薤白白酒汤以通阳散结为 主, 用于胸痹而痰浊较轻 者; 栝蒌薤白半夏汤以祛痰散结为主, 用于痰浊较盛者; 枳实薤白桂枝汤长于下气, 痞散结, 用于治疗 胸痹气结较甚、气上冲胸 者。 在临床实践中, 运用温阳 益气、 化痰祛瘀之法, 根据不同病人的病情, 结合三方各自 的不同特点, 酌情加减配伍治疗冠心病, 均取得较好疗效。
2010-10、从五脏合病论胸痹心痛。
胸痹是指以胸部闷痛 , 甚则胸痛彻背 , 喘息不得平卧为主症的一种疾病 , 轻者仅感胸闷如窒 , 呼吸欠畅 , 重者有胸痛 , 严重者心痛彻背 , 背痛彻心 , 剧痛难忍。
心肺同居于胸中 , 心主血脉 , 肺主气 , 朝百脉 。气和血二者相互协调 , 则气血运行正常 , 以维持人体各组织器官正常的生理活动 。若肺气不足 , 则宗气虚衰 , 助心行血之力降低 , 导致心脉瘀阻 , 形成气虚血瘀型胸痹心痛 。肺为贮痰之器 , 若肺气衰弱 , 胸阳不振 , 宣发不利 , 肃降阻滞 , 通调水液功能失常 , 水饮 、痰浊停于胸中 , 阻碍心脉 , 终致胸痹心痛。加之寒邪趁虚而入 , 致心痛常发作。从肺论治胸痹心痛 , 其根本目
的在于鼓舞肺卫 ,防御病邪。在源头上堵截了 胸痹心痛再作和加重的原因 , 充分体现中医学“ 治未病” 和辨证求因 、审因论治的思想。心痛彻背 , 背痛彻心 , 遇冷加重 , 兼有胸中憋闷 , 咳喘痰壅 , 短气乏力主要与慢性支气管炎 、肺心病合并冠心病 、风心病 、 充血型心肌病等有关 。 治以宣阳通痹 ,化痰通脉 。 方选瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 。
心主血脉 , 肝藏血 , 主疏泄喜条达 。 血液的循行除依赖心气的推动 、肺气的输布 , 还要依赖肝气的调节 , 气行则血行 , 气畅则血行周身 。 正如唐代王冰注《素问》云 : “肝藏血 , 心行之 , 人动则血行于诸经 , 人静血归于肝脏 。 ”说明肝和心在血液运行和调节方面关系密切 。 如肝失调血之职 , 人动而血不能及时灌注诸经 , 心经失养则胸痹心痛 。 再者心主神明和血脉 , 肝主谋略和疏泄 , 心和肝在主司精神情志和气血运行方面 , 是相互协调和影响的。若情志不遂 , 肝气郁结而致心脉拘挛 , 血行不畅 , 则出 现心胸胀闷 , 连及两胁 、心烦易怒等症 。与冠心病合并更年期综合征或自主神经功能紊乱相关 , 需心肝同治 。 宜疏肝理气 , 活血通脉 。 方选柴胡疏肝散合丹参饮加减 。
心主血脉 , 脾主统血 , 脾胃 为水谷之海 , 气血生化之源 , 脏腑经络之根 , 气机升降之枢 , 称为“ 后天之本” 。 若脾气虚弱 , 运化失职 , 不能化水谷精微以生气血 , 致使气血虚弱 , 心脉失养 , 引 起“ 不荣 则痛” 胸闷隐痛 , 心悸气短 , 倦怠乏力 , 劳则诸症加剧 。 伴有面色萎黄 , 腹满胀痛 , 身疲头晕 , 健忘少寐 。 舌淡胖 , 苔白腻 , 脉细弱 。 与冠心病合并慢性胃 肠炎或贫血相关 。 需心脾同治 , 宜益气养血 , 通脉安神 。 方选归脾汤加减 。
心属阳 , 居于上焦 ; 肾属阴 , 居于下焦 , 其性 属水 。 二者各居于上下 , 但生理关系非常密切 , 肾水上及于心使心火不亢 , 心火下降于肾使肾水不寒 , 这称为“ 心肾相交” , 即“心火既济” 。 只 有心火不亢 , 心脏才能正常发挥主神明和主血脉的功能 , 才能下降于肾而温暖肾水 ; 只有肾水不寒 , 肾水才能正常发挥藏精生髓和生命之根 、 先天之本的生理功能 , 才能上济于心而涵养心火 。 若心肾两脏 阴阳某一方偏盛偏衰 , 均能使上下失于相固 、阴阳失于互济而表现为心神不交 , 致使诸症丛生 。症见心胸隐痛 , 心悸心烦 , 午后加重 。 伴有眩晕 、 耳鸣 、 易怒 、盗汗少寐 , 气短乏力 , 口 燥咽干 , 小便短赤 。 舌质暗红少苔 , 脉沉细或弦细 。宜心肾同治 ,滋阴降火 , 通脉止痛 。 方选知柏地黄丸合丹参饮加减。
2001-7.失眠在《内经》的论述及其治法（3个）
不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能人阴所得。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿、食
滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。
卫气运行失常《内经》认为 , 人之寤寐 , 与卫气的运行有着密切的关系。卫气是阳气的一种 ,卫气行于阳则阳经气盛主动 , 神出于舍则寤;卫气行于阴则阴经气盛主静 , 神入于舍则寐。《 灵枢· 大惑 论》 中亦曰 : “夫卫气者 , 昼日行于阳 , 夜行于阴 , 故阳气尽则卧 , 阴气尽则寤 。《灵枢·邪客》曰 : “ 卫气独卫其外, 行于阳, 不得入于阴 。行于阳则阳气盛 , 阳气盛则阳陷 , 不得入于阴 , 阴虚故目不瞑 。” 明确指出了 气留于阳 , 导致阳气盛 阴气虚、阴阳不交而失眠 。 据此机理 , 治疗应以滋阴和阳为法《 伤寒论》 黄连阿胶汤主治少阴病阴虚火旺失眠证，
《内 经》 中还认为人的睡眠与跷脉有关 。 《 灵枢· 寒 热病》中说 : “ 阴跷 、 阳跷 , 阴阳相 交 , 阳入阴 , 阴出阳 , 交于目内眦 。阳气盛则目 , 阴气盛则瞑目 。 ” 跷脉是奇经八脉之一 。 阳跷脉为足太阳膀胱经之别 , 从申脉起 , 上行至目内眦之精明穴 ,与手足太阳经、 阴跷脉相合 , 再上行入脑 ; 阴跷 脉是足少阴肾经之经别 , 从照海穴上行至精明穴 , 与手足太阴经、 阳跷脉相合 , 再上行入脑。所以, 当卫气白从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时 , 阳跷脉随之渐盛 , 目开而寤 ; 当夜 间卫气从足 少阴肾经开始行于诸阴经时 , 阴跷脉随之渐盛 , 则目合而寐。跷主寤 、阴跷主寐的说法。
胃气不和“胃不和，则卧不安”语出《素问· 逆调论》 ,是《内经》中较早论述失眠病机的观点。胃五脏六腑之海，水谷皆入于胃 , 五脏六腑皆禀气于胃。脾胃为后天之本 , 气血生化之源 , 五脏六腑皆靠其滋养 。《灵枢·营卫生会》中云:“人受气于谷 , 谷入于胃, 以传于肺, 五脏六腑皆以受气。其清者为营, 浊者为卫 , 营在脉中 ,卫在脉外,营周不休 。”可以看出 , 营卫的生成与胃的功能正 常与否是密不可分的 , 营卫的运行也要受的功能正常与否的影响。脾胃是人体气机升降的枢纽,胃气以降为顺 , 若其不和 , 必使营卫之气不能顺其道而自行, 产生相应的病理变化。说明胃失和降可以导致失眠。引起“ 胃 不和则卧不安” 的 原因很多 , 如伤食 、 胃火炽盛 , 胃有湿热、痰浊 、积滞 , 以及肝胃不和等 , 故治疗时必须辨证 施治 。《景岳全书》主张 :“ 宜消滞 , 如大和中饮 、平胃散之属是也。 水气上逆为不得卧之重证《 素问· 逆调 论》 : “ 诸水病者, 故不得 卧 , 卧则惊 , 惊则咳甚也 。” 说明水气上逆也能导致失眠 。水气上逆之失眠多系肾 虚水泛 , 上迫于肺而喘咳 ; 水气上乘于胃 , 则胃不和而不得卧; 影响 卫气运行 , 阳不能 入阴 , 而目不瞑 。此类不得卧证适合以真武汤治之 , 此方具有温
阳逐水之功 。水气一去 , 则“ 精自生 , 形自盛 , 骨肉相保 , 巨气乃平”, 卧则安矣 。 气血虚衰：或因久病失调 , 或思虑过度 , 或因饮食不节 , 损伤脾胃 , 或因慢性失血 ,