要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2－T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2－T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处臵上存在问题。 （1）上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处臵不周全，在社会上造成不良影响。

（2）车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处臵不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》

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的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处臵不及时、处臵措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

（3）电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处臵工作监督检查不力。

（4）工务系统的问题。

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温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200－250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

上海局京沪高铁南京南至镇江西 K1061公里处无调度命令施工一般C类事故

一、事故概况

2011年3月31日，中铁三局集团有限公司京沪高速铁路土建五标段项目经理部十工区（下称中铁三局十工区）在京沪高铁南京南至镇江西K1061公里处无调度命令擅自上道作业，安装路基防护栅栏门，构成无调度命令施工一般C类事故。

经查，中铁三局项目部根据3月28日联调联试例会要求，必须在4月1日前，完成新增路基段永久维修通道门25个。中铁三局项目部立即将此要求向相关工区进行了转发，十工区得到通知后误认为可以进行施工安装。3月31日，在未办理任何手续的情况下，在无调度命令的情况下，擅自开始永久通道栅栏门K1061公里处的安装施工。

二、事故发生的原因和事故性质 （一）事故原因

1、中铁三局严重违反指挥部关于联调联试期间停止一切施工的规定（指挥部特批除外）。

2、中铁三局施工作业无调度命令，也未办理任何申请、审批手续； 3、中铁三局未与公安部门取得联系，办理栅栏施工作业手续；

4、中铁三局现场管理失控，只有一名劳务人员现场防护，无专职防护，也无把关干部带队作业。

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（二）事故性质

中铁三局无调度命令的情况下，擅自进入栅栏进行施工作业，根据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十二条和《铁路交通事故调查处理规则》第十四条该起事故，构成一般C类（C24）铁路交通事故。

三、事故定责

根据《事规》第四十九、五十四条，该起事故定中铁三局集团有限公司京沪高速铁路土建五标段项目经理部全部责任。

四、事故教训和整改措施建议

1、中铁三局近期连续发生违章上道施工作业问题，反应出中铁三局政令不通，内部管理混乱，信息传递失真，对上级的要求、指挥部的精神贯彻落实不下去。中铁三局要认真吸取事故教训，切实加强管理，正确处理任务与安全之间的关系，加快理顺内部关系，明确管理职责，制订卡控措施，确保命令执行纵向到底，横向到边，不留死角，确保政令畅通。

2、中铁三局在任何手续未办理的情况下，擅自进行施工作业，反映出该单位施工管理失控，不能坚决执行“施工不行车，行车不施工”的刚性规定。中铁三局要加强施工组织管理，加强全员营业线施工安全教育，要按规定提报施工计划，坚决做到按调度命令施工，按计划施工，不超范围施工。

3、安全教育工作不到位。中铁三局未认真贯彻3.26会议精神，未及时将会议精神传达到各个作业层面，从项目部到工区到作业层，全面开展安全反思和安全自查工作，进一步强化全员安全管理，切实增强全员严格执行“施工不行车，行车不施工”的自觉性，切实消除安全隐患和管理上的漏洞。

4、中铁三局应认真分析，加强对现场监管督查力度，强化责任落实，对违反相关规定的单位和个人进行责任追究。

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