铁衡山西至衡阳东站间下行线k1724+300m～k1763+000m处进行天窗作业。根据80206号封锁调度命令，57201次23时50分从衡山西站开出，轨道车组编组3辆，自南向北编挂顺序为金鹰2型092108号轨道车、P092121平车、金鹰3型092152号轨道车。4日0时15分，57201次在武广高铁k1742+437m处停车，第1组加挂地线人员从092152号轨道车下车，同时，092108号轨道车与平车摘勾后继续向衡阳东站方向运行。0时21分，092152号轨道车连挂着平车向衡阳东站方向推进运行。0时26分，092108号轨道车到达k1752+145m处停车，第2组加挂地线人员下车。0时27分，以72km/h速度推进运行的092152号轨道车司机发现前方有车，立即采取紧急制动，前方平车仍以67km/h的速度与前行轨道车发生冲突，P092121号平车在武广高铁k1752+430m处脱轨，脱轨后走行99m。经救援，7时42分轨道车平车起复并开通线路，构成铁路交通一般B类事故。

二、事故原因及责任

经过全面调查分析，长沙供电段092152号轨道车司机中断瞭望，臆测行车，违反广机发[2006]82号文件关于“轨道车平板车连挂推行速度不得超过30km/h”的规定，运行中严重超速，以67km/h的速度撞上以33km/h速度运行的前行092108号轨道车，是造成事故发生的主要原因。同时，长沙供电段施工现场组织不力，计划不清，作业中违反了《行规》关于“路用列车到达指定地段分解后，应立即在两端按规定防护”的规定，是造成事故发生的重要原因。

根据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条B4.1项的规定，该事故构成铁路交通一般B类事故，列长沙供电段全部责任。

三、事故教训

“2.4”事故的发生充分暴露出长沙供电段安全管理存在漏洞，现场作业标准低，技术管理不到位，队伍素质不高，干部作风不实等诸多深层次问题，教训极其深刻。

1．高速铁路安全认识不到位、敏感性不高。“2.4”事故发生在集团公司春运的

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关键时刻，充分暴露出长沙供电段安全思想意识不强、安全敏感性不高等问题，也暴露出机务部门在安全管理上存在的深层次问题。春运前和春运期间，集团公司针对近期安全形势比较严峻的情况，召开多次安全会议，动员全体干部职工树立信心、齐心合力，确保安全稳定，但个别部门、个别单位的一些干部职工没有时刻保持高度警惕，没有按照集团公司的要求，始终以“如履薄冰、如临深渊、如坐针毡”的紧迫感和危机感抓高速铁路安全工作，致使安全问题再次发生。

2．作业标准低、严重违章时有发生。长沙供电段轨道车司机在封锁区间推进运行时，以67km/h的速度撞上前行轨道车，直接导致事故发生，严重违反了广机发[2006]82号《关于发布广铁（集团）公司轨道车管理办法的通知》第十三条“轨道车与轨道平板车联挂推行时速度不得超过30km/h，……因施工作业需要推行时，由学习司机或指定人员位于拖车前端引导……”的规定。同时，长沙供电段也先后下发了长供安发[2008]129号、[2009]96号、[2009]122号文件对此规定进行了细化，由于轨道车司机平时业务学习不到位，推进运行中超速且不引导，作业中连续严重违章，最终酿成事故。

3．安全意识淡薄，臆测行车。一是司乘人员从实施紧急制动到与前行轨道车发生冲突仅有3秒钟，违反了广机发[2006]82号文件“运行中精力要高度集中……，认真执行呼唤应答制度和防伤”的规定。二是违反了长供安发[2008]129号第4.16条“运行中严禁臆测行车的规定”，轨道车司机仅凭工作领导人“前面无车和已等待六分钟”的话作为行车依据，安全意识淡薄，盲目臆测行车。

4．安全信息传递不及时。事故发生在4日凌晨0点27分，但直到2时58分长沙供电段联络员才向衡山西站车务应急值守人员报告，反映出长沙供电段的部分干部、职工安全紧迫感和责任心不强，既未严格落实作业标准，也不按规定及时传递安全信息，延误了救援时机，扩大了事故影响。

5．安全卡控措施形同虚设。作业前，轨道车司机没有参加施工预备会，衡阳东

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客专维修第02-04号工作票，没有轨道车运行分工单，对轨道车在什么位臵分钩、分钩后的运行具体范围、送地线的轨道车的停车位臵、停车防护、作业完毕后轨道车连挂的具体位臵等均未制定安全卡控措施，致使司机在运行过程中对所做工作、停车位臵、运行地点心中无数，违反长供电段安发[2010]4号《关于明确武广高铁接触网部分作业程序和安全卡控措施的通知》“每张工作票均须有分工单，轨道车派工单”的规定。02--04号工作票中，发票人与工作领导人签名均为一人填写，工作领导人没有对发票人签发的工作票认真审核，盲目安排工作，违反了铁运[2007]69号《接触网安全工作规程》第19条、第20条关于“同一张工作票的签发人和工作领导人必须由两人分别担当”、“发票人应在工作的前一天将工作票交给工作领导人，使之有足够的时间熟悉工作票中内容并做好准备工作”的规定。

6．干部作风不扎实，工作能力不强，现场盯控流于形式。管理人员安全责任意识不强，管理不到位，作业中没有对安全关键点实行盯控，放任了违反标准的作业行为。长供安[2009]103号《关于加强武广客运专线开通运营期间干部包保的紧急通知》、长供安[2009]104号《关于强调管内武广客专包保干部职责的通知》均要求对轨道车在曲线、坡道作业及区间摘挂作业包保干部必须到位监督，但2月4日的天窗作业，盯岗干部主管电力技术员曾卫平对作业关键环节、关键程序未盯控到位，对作业车停车下人未打开防护灯的违章作业行为未进行纠正，对分列运行的轨道车司机未执行呼唤应答制度的严重简化作业行为不闻不问，未起到干部盯岗把关作用，盯控流于形式。

7．安全管理严重不到位。一是长沙供电段未成立专门的职能机构来系统管理轨道车司机，各车间无专职管理人员管理轨道车司机的行车安全，加上兼职管理人员业务素质不高，对现场作业指导，违章分析不到位，致使车间对轨道车司机的安全管理流于形式。二是衡阳东客专车间未按照高铁“高标准、严要求”开展工作，盯岗干部曾卫平是电力专业技术员，对接触网作业程序不熟悉，对安全关键点不掌握，盯岗安排不合理。三是对施工计划不掌握，车间的工前预想流于形式，对关键岗位、关键人

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未做重点安排。

8．现场作业组织混乱。一是两个作业组只有一张《工作分工单》，且只填发给092152号轨道车，而092108车没有分工单。二是两台轨道车前、后分开运行，未使用GSM手机进行联系，了解相互间的运行情况。三是在轨道车组推进运行中，作业小组负责人周凌感觉速度大约60-70km/h，提醒司机李国军注意瞭望，减低速度，但司机李国军没有任何反应，周凌也未坚持制止，而是忙于与715号杆地线接挂人员联系验电接地事宜，同时，副司机楚欣民躺在工具箱上，未参与瞭望。四是两台轨道车摘钩地点选择不合理，作业方式不正确，作业分工不明确，且尾部未按规定未开启防护信号和标志灯。

9．技术管理不到位。一是接触网维修工区无接触网竣工图，目前衡阳东客专维修接触网工区在衡山驻守，开工作票及工作安排、安全预想等均在衡山工区，由于没有接触网平面图，在开工作票时，不能完全掌握接触网设备情况及检修的线路情况。二是车间及接触网工区没有及时准确掌握管内接触网设备相应的线路情况，如车间掌握的k1750+314—k1754+829下行外轨超高是103mm，而实测数据k1752+500下行外轨超高是137mm。三是长沙供电段没有明确作业人员对讲机和GSM手机使用办法以及作业中互相联系方式和联控用语，导致两台作业车摘勾后，作业人员不按规定联系，盲目行车。

上海局京沪高铁无锡东站-常州北站间 试验列车G55136次碰撞小车一般C类事故

一、事故概况

2011年3月17日19时13分，中国交通建设集团有限公司第二航务工程局有限

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