查委员会了解，该项研究计划开始时还没有要求建立伦理审查委员会和进行伦理审查，后来伦理审查委员会成立了也没有补充审查这个研究方案，因为他们只审查国际研究项目。

?问题：1、试验性治疗与评估新疗法的研究有什么不同？

2、说这项研究“不符合伦理”是否合适？第一作者的委屈是否有道理？ 3、在20世纪八十年代，中国并未要求知情同意和伦理审查。我们是否可以用目前在美国实行的伦理标准来评判这一为期12年的研究不合乎伦理？

4、该研究的科学性很高和研究成果的意义很大，是否就可以不必计较知情同意上

的不足？

5、在此案例中，病人未被告知他们参加的是一项前瞻性研究，这使他们受到了什

么样的伤害？ 6、该院伦理审查委员会现在仍只审查国际项目，不审查国内项目，对不对？ 7、该美国杂志的做法有无问题？该主编是否应该给中国作者一个机会以回应那些

批评？

案例2：社区同意

一所大学的研究人员去南方某个山区农村进行研究，以评估大剂量的维生素A对治疗当地五岁以下儿童腹泻及急性呼吸道感染的疗效。在当地族长仍然有很大的权力和威望，他们往往被选为村长。研究人员首先向族长讲明研究的目的，研究的方法和程序，对儿童和家庭的利益，可能的风险（实际上该研究的风险很小）等。族长（同时又是村长）和村委会均表示同意在他们村子进行此项研究。族长召集全体村民开会，告知即将开始的研究工作。在会上，研究人员向村民们说明了此项研究并且回答了村民提出的所有问题。在说明和解答疑问以后，族长和村委会开了个短会，最后决定同意该大学研究人员在村子里开展这项研究。此后不久，该项目的主要研究者（PI）及其他研究工作人员开始挨家挨户访问，征求家长的知情同意以允许其子女加入该研究项目，成为受试者，并在印好的知情同意书上签字。孩子的家长（访问时在家的多为孩子的母亲）表示既然族长已经同意，她们就无须再签任何文件了。这些母亲们对研究工作人员解释说，她们通常不签任何文件，她们也根本不读文件上写的是什么，她们只有她的前辈告诉她的签字后的痛苦经历。第二天，族长召见了研究人员，说既然族长和村委会已经批准他们开展这项研究，再征求每个人的签名是多此一举，也令人难以接受。也就是说，有了族长和村委会的同意就已足够了。而当研究人员向族长解释，根据要求他们必须获得每个受试者或其监护人（家长）在知情同意书上的签字。族长说，如果他们

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一味坚持这样做的话，那就只能离开这个村子，到别的地方去。。 问题：

1. 族长是否可以和应该为他们的社区和社区每个成员提供知情同意？在这种情况下，每个成员的知情同意是否就不重要了？

2. 知情同意的要求是否应该根据不同的文化而有所不同? 还是它应该是一条不可动摇的普遍原则？

3. 是否存在不需要知情同意的情况？在哪些情况下可以免除知情同意？ 4. 知情同意是保护研究者还是保护受试者？

5. 应该如何解决上述案例中出现的僵局？研究人员应该离开，还是应该放弃获得个人的知情同意？

案例3：叶酸预防神经管缺陷的研究

北京一医科大学与美国有关机构在中国神经管缺陷高发的两个县合作研究不同剂量的

叶酸、以及叶酸与多种维生素不同组合对预防神经管缺陷的效果。业已有证据证明，叶酸是有效的，对孕妇或胎儿没有已知的危害。受试者是已婚或怀孕的青年妇女。她们及其丈夫大多数是初中毕业。研究人员给她们及其丈夫放一盘录像带，提供有关的信息，包括研究的目的、程序、可能的风险和后果。在制作这盘录像带以前在访谈中发现受试者对“实验”和“研究”这些词非常反感，所以在录像带中用的词是“观察药物效果”。同时也指出对参加研究的受试者将提供相关的医疗保健服务(实际上提供的服务要超过未参加研究的人所享有的)。受试者可以自愿参加，也可以拒绝参加，可以随时退出，也可以退出后重新参加，而保证不会受到歧视。录像带放完后，要求她们及其丈夫回家与家人（尤其是和婆婆）商量，然后向乡村医生口头表示同意。在两个县中只有三名妇女拒绝参加研究。由于受试者不愿在知情同意书上签字(即使她们愿意参加)，所以由乡村医生作为社区代表签字。有人认为这就是发展中国家涉及人的研究需要取得“家庭同意”、“社区同意”的实例。该项研究得到相当好的结果，现正在推广应用之中。 问题：

1. 用录像带的办法以及不提“实验”“研究”只提“观察药物效果”是否满足了 知情同意中告知受试者有关信息、让她们知情的伦理要求？

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2. 提供相关的然而超过当地水平的医疗保健服务是否构成对她们的“诱使”或“不正当的压力”？

3. 受试者仅表示口头同意，而由乡村医生签字这种做法是否满足了知情同意中同意的伦理要求？这种做法有没有弊病？

4. 你认为应该将“家庭同意”、“社区同意”放在什么位置？如果家庭同意和社区同意与个人同意发生冲突，该怎么办？

5. 有些科学家说，中国农村文化落后，老百姓不懂你提供的信息，做不到知情同意，只要研究能够得到积极成果，对病人有益，就可以了。你认为这种说法对不对？

案例4: Jesse Gelsinger案例

Jesse Gelsinger，18岁，男性，患有轻度鸟氨酸转移酶缺乏症（OTC），该症是由于代谢紊乱影响到氨的降解，但利用药物治疗和低蛋白饮食可使疾病得到控制。1999年9月，Gelsinger自愿参加针对OTC缺乏症的基因治疗的I期临床试验。结果对病毒载体产生严重免疫反应，后死于多器官功能衰竭。

美国宾州大学人类基因治疗研究所进行的这项临床试验，是研究对患有致命的OTC缺乏症的婴儿的基因治疗方法。而这一I期临床试验对Gelsinger并没有预期的利益。Gelsinger案例中的问题有：

* 受试者的错误征募（糟糕的科学） * 不充分的知情同意过程（糟糕的伦理）

* 临床试验安全数据及先期动物试验没有充分报告（增加了病人的风险） * 严重的利益冲突

Gelsinger死后，美国食品药物管理局的调查揭露了宾州大学研究中的缺陷：

? 知情同意过程不完整，有误导作用，记录很差 ? 对个人和研究机构均存在经济上的利益冲突

知情同意的三个重要方面是：1. 适当告知

2. 病人的理解 3. 病人的决定

1、在Gelsinger案例中，适当告知了吗？没有！告知不充分并且有误导作用。没有告知Gelsinger：

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? 先期的参加者有严重的不良反应。在研究初期另外四个病人有威胁到生命

的毒性影响

? 动物试验曾经出现过严重的不良反应甚至是死亡。两只恒河猴在检测类似应用于

Gelsinger的基因载体时死亡

? 存在研究者的利益冲突

知情同意中其他欺骗和缺陷有：在没有通知NIH的情况下研究者改变了将病毒导入病人的方式；知情同意表被改动，有关猴子的疾病和死亡信息被删除；没有向FDA报告先期病人的肝脏严重中毒。

2、病人理解了吗？没有！

谈话故意误导病人：对不舒适和毒性作用的风险清描淡写；没有充分确保病人理解研究的目的。未能保证病人理解的例子有：宾州大学生命伦理学家Arthur Caplan在Gelsinger死后说：“从来没有一个机会能使任何一个人从这些实验中受益。它们是安全的研究。它们的目的不是治疗。” Gelsinger的父亲说：“我当然希望他（Caplan）的警告曾经出现在知情同意书中。”

3、病人决定了吗？没有！

没有！没有适当告知和病人的理解，知情决定是不可能的。尽管Gelsinger自愿参加研究，他只能是在不知情的情况下作出参加的决定。Gelsinger的父亲说：“由于对临床研究的一些隐藏和矛盾的影响，普通的受试者几乎没有可能理解并作出真正的知情同意。”“所有受试者真正希望的是能够信任这个体制。”

宾州大学研究中的利益冲突。可能存在的经济利益冲突涉及主要研究者（PI）James Wilson和宾州大学。作为负有审批和监督责任的机构宾州大学存在利益冲突。这些利益冲突的存在使监督机构也受到经济动机的影响。

潜在的利益冲突有：OTC试验中主要研究者James Wilson博士，人类基因治疗研究所（IHGT）所长，也是Genovo公司的创建者，这是一家私人的基因转移研究公司，他在公司持有30%的股份。Genovo在5年内用2千万美元的等值股票来资助IHGT。作为报答，宾州大学给Genovo颁发使用新技术的执照。Genovo的股东包括许多宾州大学的雇员。Gelsinger参加的试验在基因转移过程中使用了腺病毒载体。Wilson博士拥有腺病毒载体技术的专利权，如果这种载体使用成功，他可以得到专利权税。William Kelley博士是宾州大学的高级官员，他批准了OTC的试验。Kelly博士也拥有腺病毒载体技术的专利权，如果腺病毒载体使用成功，他可以得到专利权税。因此，如果腺病毒载体使用成功，以上两位博士及Genovo均可以获得

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