乳腺前哨淋巴结活检——临床研究与临床实践

张捷?宋传贵

福建医科大学附属协和医院

现今，乳腺癌的治疗模式更强调个体化的综合治疗。针对不同的个体选择合适的治疗方案，尽可能减少不必要的侵入性操作以及随之而来的各种不良反应和后遗症，从而在保证治疗效果的同时改善患者的生存质量。

“腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）”是传统的乳腺癌外科手术组成部分之一。人们期望通过清除肿瘤的区域淋巴结，而降低复发概率，延长生存。然而“Ⅰ区、Ⅱ区的淋巴结清扫”带来了诸如“神经痛”、“肢体活动受限”以及“淋巴水肿”等一系列潜在后遗症，严重影响乳腺癌患者的生活质量。

直至1993年Krag首次将前哨淋巴结活检技术引入乳腺癌的外科治疗。此后随着大量外科实践的开展及临床研究的证实。2005年美国临床肿瘤学会（ASCO）首次发布了“乳腺癌前哨淋巴结活检指南”，“前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SNB）”成为临床腋窝淋巴结阴性患者的标准治疗方式。此外“2005版指南”还详细规定了对于T1~T2、多中心病灶、计划行“全乳切除”的导管原位癌、老年患者、肥胖患者、男性患者、之前曾行“乳腺活检”或进行系统性治疗之前，均适宜行SNB，而对于T3~T4、炎性乳腺癌、临床可疑腋窝淋巴结阳性、妊娠、之前曾有腋窝手术史者则不作推荐。此后随着NSABP-B32、Z0011等一系列大型多中心前瞻性临床试验结论的公布，ASCO于2014年再次对原有的指南进行了更新和补充。进一步强调对于腋窝淋巴结无转移的患者应尽量避免行ALND。此外对于前哨淋巴结仅1~2个转移而计划接受保留乳房手术的患者，也可考虑不行ALND。同时对2005版指南进行了部分修正，既往有腋窝手术史者不再列入不推荐SNB的也将“前哨淋巴结活检术”定义为乳腺癌的标准治疗方式，并且仅将“炎性乳腺癌和临床腋窝淋巴结N2”者列为“SNB”的绝对禁忌。“SNB”已逐渐取代“ALND”成为乳腺外科领域最为重要的标准手术方式。然而从1993年到2015年，二十余年过去了，我们在实践过程中，仍然有许多困惑和矛盾有待解决。未来“前哨淋巴结活检”技术将如何发展，传统的“腋窝淋巴结清扫”是否终将失去用武之地，一切也还尚未可知。

1.?前哨淋巴结定位方式

准确地定位以及完整的切除是“前哨淋巴结活检术”成

败的关键。其中精准的定位最为重要。目前通行的“前哨淋巴结”定位方式主要为“染色法”、“核素法”或者将二者联合应用。考虑到二者联用可以带来更高的检出率和更低的假阴性率，目前国际上均推荐将“染色法”与“核素法”联合应用于乳腺癌的前哨淋巴结活检。

然而在我国“核素法”仍属于临床试验阶段，暂时不能广泛地运用于临床实践，因此“染色法”仍旧是临床应用的主要方式。目前染色法主要使用“亚甲蓝”作为示踪剂，然而其淋巴趋向性弱，可能因进入周围毛细血管或结外脂肪组织而导致广泛蓝染，降低检出率。“纳米碳”作为高度淋巴系统趋向性的示踪剂，在与“亚甲蓝”的对比中存在一定的优势，其检出率、准确性均有一定的提升。然而同“亚甲蓝”一样，其非前哨淋巴结显影的特性影响了其临床应用价值。传统的染色法需切开皮肤，进入腋窝后才能探查，无法像“核素法”一样做到准确的术前定位。而精确的术前定位则有利于提高检出率及完整切除率，并可带来更小的手术切除范围，进一步减少创伤。吲哚菁绿是一种水溶性自发荧光探针，其注射后十分钟内即可抵达前哨淋巴结位置，并可通过近红外荧光成像技术，在体外完整显示淋巴管及淋巴结位置，达到术前精确定位的目的。自Metomura首次将其应用于乳腺癌前哨淋巴结活检以来，国内外相关研究均显示其前哨淋巴结检出率在95%以上，假阴性率可控制在7%以内，如果将其与染色法联合应用，则检出率可进一步提高；如果与放射性胶体联用，检出率更是高达98.75%。老年人因为淋巴结脂肪化而无法保持放射性胶体的特性，因此自荧光法似乎更适用于老年人。然而该种方法也存在其自身不足：作为小分子水溶性物质，其同需反复关灯定位，开灯操作，也使得手术步骤略显烦琐。当然作为一种检出率高、无辐射、较易掌握的新兴技术，其临床应用前景仍值得关注。除此以外术前结合影像学技术定位前哨淋巴结也成为目前研究的热点。如三维CT淋巴成像技术可以使前哨淋巴结检出率达到99.8%。运用64排三维CT淋巴成像结合吲哚菁绿法探查，不但有利于检出前哨淋巴结，还对判断前哨淋巴结转移与否有一定帮助。皮下注射微泡对比剂结合超声检查，可以清晰显示淋巴管及前哨淋巴结，并可成功定位92.5%的患者。相信随着不断地探索进步，未来术前或

一样，无法停留在经过的首站淋巴结；而操作过程中范畴。中国抗癌协会发布的“乳腺癌诊治指南和规范（2013版）”“染色法”

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乳?腺?肿?瘤

术中结合影像学技术将有助于外科医师更方便、快捷地进行前哨淋巴结的准确定位及完整切除。

epidermal growth factor receptor 2，HER2）的相关信息，故对于“HER2阳性”或者“三阴性”等高复发风险的人群是否合适入良好的前哨淋巴结显示剂必须具备以下特征：①快速的淋巴系统吸收率；②长时间停留首站淋巴结的特性；③可被准确的术前定位，及术中直视下示踪；④对人体无伤害。因此“染色法+核素法”仍是目前乳腺癌前哨淋巴结活检的黄金组合。当然，在我国仅依靠“亚甲蓝”染色示踪，在经过一定的学习积累完成学习曲线，术中仔细操作，仍可以达到一个可以接受的检出率及准确性。个人认为术中做到以下两点较为关键：①合理的时间控制：针对原发灶的不同部位，既往是否曾经行乳房肿物活检，适当调整注射至切开腋窝皮肤活检的时间，5~10分钟不等；②在前哨淋巴结引流区，首先探查染色的淋巴管，再沿所有染色淋巴管追踪淋巴结，切除淋巴结后，对染色淋巴管需逆向追踪，直至乳腺腺体边缘，以确定没有遗漏。

2.?前哨淋巴结阳性患者是否可以避免腋窝淋巴结清扫术2.1?“保留乳房手术”后的选择

ASCO2014版指南最重要的更新就是对于肿瘤不大于5cm的患者，若前哨淋巴结仅1~2枚转移，且患者接受包括“保留乳房手术”及“全乳放疗”在内的综合治疗，则不推荐进行进一步“腋窝淋巴结清扫术”。该更新主要来源于ACOSOG （The American College of Surgical Oncologists Group）Z0011临床研究。该研究经过6.3年随访，提示符合上述条件的病人无论是否行“ALND”，其局部复发率、死亡率、无疾病生存率均无显著差异。然而上肢淋巴水肿、腋窝感觉异常、感染等并发症的发生率，“未清扫组”却明显少于“清扫组”。同期公布的针对前哨淋巴结微转移是否进一步行“腋窝淋巴结清扫”的临床试验IBCSG 23-01也得出了类似的结论。

上述临床试验结果及指南的更新改变了传统的乳腺癌治疗模式。然而它们的结论是否同样适用于中国人群呢？刘淼等人通过连续收集前哨淋巴结阳性的病例，按照Z0011入组条件进行划分为可接受“SNB”组和必须“ALND”组。分析两组的病理特征，显示前者无论从淋巴结转移数目、非前哨淋巴结转移率，还是肿瘤分子生物学特征，均明显优于后者，提示在中国人群中使用Z0011入组条件亦可筛查出较低风险的人群。然而该研究仅对比了两组人群的病理特征，缺乏进一步的分析，且目前国内无其他相关研究能够证实中国人群同样适用上诉治疗模式。

其实Z0011作为一个单中心临床研究，其存在的入组病例数较少、绝大部分研究对象为低复发转移风险的人群、随访时间不够等问题。故在适用其标准作为临床实践依据的同时仍需注意。对于Z0011的入组对象有相关验证性研究证实，符合其入组标准的人群，5年生存率为96%，5年无病生存率为91%；而不符合其入组标准的人群，5年生存率为81%，无病生存率为69%。差异具有统计学意义。提示Z0011入组标准仅适用于低复发风险人群。而一项旨在评估Z0011应用价值的分析显示：在64 833例患者中，仅482例完全符合Z0011入组标准，适用范围甚小，故临床选择适用人群时应谨慎。同时还需注意Z0011入选人群中绝大部分为激素受体阳性（ER/PR均阳性或ER、PR单一阳性者总和占83.61%）和T1（占总数的69.3%）的病例，且缺乏人表皮生长因子受体2（human

选，个人认为仍需等待进一步的临床研究结论。此外Z0011的随访时间也颇被诟病，考虑到入组人群绝大部分为激素受体阳性的病人，而该部分人群在术后3~4年以及7~8年均为复发高峰，故6.3年的随访显然仍缺乏足够的说服力。针对保乳手术与全乳房切除的一项对比研究也显示10年的随访，两种手术方式仅带来局部复发率上的不同，继续随访至25年则前者死亡率亦高于后者，且有统计学意义，提示乳腺癌患者术后10年内均是局部复发的高危时间，且局部复发率的提升随时间的延长将最终影响远期生存。

2.2?腋窝放疗是否可以替代腋窝淋巴结清扫

Z0011之所以能够得出令人振奋的结果，大多数专家认为保乳手术后的放疗起了关键性作用。作为同是局部控制手段的放疗是否可以取代手术成为前哨淋巴结阳性者避免腋窝清扫的全新选择呢？荷兰癌症研究所手术肿瘤学部主导的Ⅲ期临床试验（Amaros研究）似乎给出了答案。对1425例T1~T2临床淋巴结阴性但前哨淋巴结阳性的患者随机分为腋窝淋巴结清扫组（ALND组）和腋窝放疗组（ART组），中位随访6.1年，ALND组5年的腋窝复发率为0.43%，ART组为1.19%，两者无明显统计学差异；并且DFS和OS之间亦无显著性差异。而ALND组的术后并发症发生率明显高于ART组，5年的淋巴水肿发生率为23%、11%。这样的结果和早年

NSABP B-04的试验结果相吻合。因此认为ART与ALND相比显示出相近的疗效和更好的并发症控制率，临床实践中具有更大的优势。但Amaros试验同样有着随访时间短、未提供分子亚型信息等不足。2/3的ALND组病人接受3组淋巴结清扫并带来更高的淋巴水肿发生率，也使得其公平性受到质疑。而作为非劣效性研究，其两组病人复发事件发生率较低更使得该研究的结论饱受争议。因此我们需要更多的相关研究和更长的随访方能得出更为公平、可信的结论。

无论如何，Z0011和Amaros的实验结果仍旧是两颗重磅炸弹，正在改变传统的乳腺癌治疗模式，并预示着今后治疗的方向。包括NCCN、ASCO，以及针对亚裔人群的“日本乳腺癌指南”在内的大部分临床实践指南均作了相应的更新。个人认为在我国临床实践中应做到严格、审慎的选择适用人群，精确的术中质控，并加强后续综合治疗措施。同时也期待适合我国人群的进一步临床研究带来更为充足的证据支持。

3.?新辅助治疗与前哨淋巴结活检

3.1?新辅助治疗后前哨淋巴结活检是否适用

新辅助治疗模式在乳腺癌的综合治疗中扮演着越来越重要的角色。它的意义也从原来单纯的缩小原发灶，使不可切除的肿瘤可被切除或增加保乳的概率，转变为更多药敏层面的作用。尤其是近年来大量研究证实在新辅助治疗过程中获得病理学完全缓解（pathologic complete remission，PCR）者，可带来远期生存的获益，使得新辅助治疗的适应证被进一步放大。当然，它还同时带来一个潜在的好处，就是可以降低新药研发成本、减少其投入临床使用的时间。随着新辅助治疗被越来越多的运用于临床，大量T2的病人被纳入该治疗模式中来，而其中腋窝淋巴结无转移者占据相当大比例，因此对新辅助治疗患者如何进行前哨淋巴结活检也成为目前研究的一个

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5中国临床肿瘤学进展

热点。

纵观目前的国内外指南，均推荐患者在接受系统性全身治疗之前进行SNB，以尽可能减少系统性治疗对淋巴结状态的影响。不可否认这样的活检方式对肿瘤初始状态的评价更准确，但它也存在显而易见的不足。首先，额外的外科手术操作即增加了患者的经济负担也增加了患者的精神负担，不被大多数人所接受。其次，新辅助治疗前前哨淋巴结状态不能反映综合治疗后腋窝淋巴结状态的改变，使得相当部分腋窝淋巴结完全缓解的患者接受了不必要的腋窝淋巴结清扫，而这可能正是新辅助治疗使患者获益的重要部分。

众所周知，成功的前哨淋巴结活检必须保持较高的检出率和较低的假阴性率。一项对69个研究的meta分析，纳入了8000余例早期乳腺癌病例。其结果显示前哨淋巴结活检的检出率在96%，假阴性率在7.3%。作为入组人数最多的前瞻性临床实验NSABP （National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project）B32，其结果显示前哨淋巴结的检出率可高达97%，假阴性率为9.7%。其八年的随访以及随后在圣安东尼奥乳腺癌会议2013上报道的10年随访结果均显示无论在总生存率上还是在无疾病生存率上SNB组和ALND组均无明显差别，提示小于10%的假阴性率是目前可以接受的范围。

然而新辅助化疗后进行“前哨淋巴结活检术”却带来了较高的假阴性率，并成为导致该治疗模式不被认可的主要原因。一个对15项研究的meta分析显示新辅助治疗后前哨淋巴结检出率在78%~98%（89%）之间，假阴性率在5%~25%）之间。而另外两项大型的前瞻性临床试验亦证实上述结论。SENTINA是一项前瞻性多中心临床研究，纳入1737名患者，所有受试者接受“蒽环”为基础的新辅助治疗。其结果显示新辅助治疗后前哨淋巴结检出率明显降低，新辅助治疗前高达99.1%，新辅助治疗后降低至80.1%。而针对初始状

态为cN+，新辅助治疗后转化为cN-者，其SNB假阴性率高达14.2%。ACSCOG Z1071纳入756例临床腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者，新辅助治疗降期后行前哨淋巴结活检，提示检出率为92.8%，假阴性率为12.6%。两项临床研究均给出了超过的10%假阴性率。然而新辅助化疗后是不是真的应该放弃前哨淋巴结活检的努力呢？多数临床研究均提示随着前哨淋巴结检出个数的增加，假阴性率同比下降。NSABP B32结论显示检出前哨淋巴结个数为1枚时假阴性率在17%，若超过2枚，则假阴性率降至10%以内。Z1071结论亦显示若检出个数为2枚以内，假阴性率高达21.1%，若超过3枚，则可降至9.1%。SENTINA同样得出了检出超过3枚假阴性率可降低至7.3%以内的结论。虽然相应的例数较少而使结论的可靠性下降，但我们可以大胆的假设，在前哨淋巴结检出数量足够的患者，其新辅助治疗后的前哨淋巴结活检仍具有一定的临床应用价值。

除此以外，还有许多因素可能对新辅助治疗后淋巴结活检的假阴性率产生影响。SENTINA对比了不同的示踪剂对假阴性率的影响，显示联合“染色法”和“核素法”相较单用可以使假阴性率由16%降低至6.8%。病理检查时的加入似乎也是一个方法。一项meta分析显示对于新辅助治疗后前哨淋巴结阴性的患者追加行免疫组织化学法检测，可以使假阴性率由12%降低至9%，差异

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具有统计学意义。SN FNAC（Sentinel Node Biopsy Following Neoadjuvant Chemotherapy）是一项多中心的前瞻性临床研究，纳入cT0-3N1-2的患者153例，新辅助化疗后行SNB，提示检出率在87.6%。而在划分前哨淋巴结阳性的过程中，将孤立肿瘤细胞亦判定为阳性，则假阴性率从13.3%降低至8.4%。巧合的是对Z1071的进一步分析亦显示加入IHC可以使假阴性率降低至11.3%，若将<0.2mm的病灶判断为阳性则假阴性率进一步降低至8.7%。虽然这种无限扩大淋巴结阳性判定的方式必然会带来极大的争议，但研究结果提示即便如此仍能够使约30%的患者避免ALND。来自法国的GANEA-2研究进一步分析了那些新辅助治疗后前哨淋巴结假阴性的患者，发现绝大部分为Sataloff分级C、D（病理反应率小于50%或无反应），提示对化疗反应率低的患者假阴性的可能性更大。

虽然目前针对新辅助治疗后进行前哨淋巴结活检的相关研究均无法给出较令人信服方式来获取足够低的假阴性率，导致我们目前在临床实践中仍必需谨慎对待。但是并不表示相关临床实践缺乏应用前景。较高的“假阳性率”是否一定会带来更高的局部复发风险？近期一项研究观察了新辅助治疗后前哨淋巴结活检与局部复发率之间的关系，共180例新辅助治疗后进行前哨淋巴结活检的病例。结果显示前哨淋巴结检出率达98.3%，而其中84.4%的前哨淋巴结阴性者未进行进一步“腋窝淋巴结清扫术”。随访了49.2个月，仅1人出现复发，与直接手术组对比无显著差异。这无疑更增强了我们的信心。相信将来更进一步的临床研究，综合更多先进的检测手段。必将能获得一个令人满意的结果。

3.2?新辅助治疗后前哨淋巴结活检是否影响后续治疗的选择

有学者认为新辅助治疗后行“SNB”将丧失对肿瘤初始状态的评估，从而导致失去重要的预测和预后信息，并可能影响后续的综合治疗。

SENTINA尝试了在新辅助治疗前后均进行“前哨淋巴结活检”，对新辅助治疗前“前哨淋巴结活检”阳性者，在新辅助治疗后再次活检。该模式理论上可以既评估肿瘤初始时的淋巴结状态，又反映新辅助治疗后腋窝淋巴结的缓解程度。然而研究结果却不令人满意，高达51.6%的假阴性率，并不能为人所接受。

其实随着影像学技术的发展，术前通过高精确的影像设备辅助判断腋窝淋巴结状况已经成为可能。运用磁共振淋巴成像技术检测前哨淋巴结转移与否，敏感性可达89.29%，特异性可达89.99%。在对17例前哨淋巴结的分析中发现（High Resolution Magic Angle Proton Magnetic Resonance Spectroscopy HRMAS）高分辨率的磁共振成像系统，对前哨淋巴结的定性判断与冰冻切片组织病理学诊断结果达到惊人的100%一致。

然而所谓“肿瘤初始状态”真的依然那么重要吗？虽然包括“Nottingham预后指数”“、Adjuvant Online评估系统”“、St.Gallen共识”及“中国版乳腺癌指南”在内的众多评估系统都将淋巴结状态作为重要的预后评价因素。但是随着分子生物学的发展，基于分子水平的乳腺癌亚型，乃至于基于基因检测形成的多基因评估系统，如21RS基因系统、70-基因表达图谱等都在乳腺癌的预测及预后评估中显示出巨大的优

（“核素法”“免疫组织化学法”势，成为主导乳腺癌系统治疗的主要参考指标。而新辅助治疗更是在未进行外科手术前，亦即未获得完整的病理学分期资料前即开展系统性全身治疗的崭新模式，其治疗方案的选择更依赖于临床分期以及活检组织的病理分型。因此相对于新辅助化疗前肿瘤初始状态的评估，大部分学者倾向于新辅助化疗后对肿瘤的退缩情况及药理反应的病理评价更为重要。

当然我们还必须注意到淋巴结状态的判定对后续放射治疗选择的影响。虽然有学者强调，新辅助治疗前的淋巴结状态，尤其是阳性淋巴结是我们必须重视的关键因素，如果因为化疗反应而减少后续的放疗，将会带来更大的复发风险。但是更多的学者则倾向于新辅助治疗后的淋巴结病理状态更为重要。对于新辅助治疗导致淋巴结病理缓解者，后续放疗将不能使患者更多获益。一项针对NSABP B27和NSABP B18的联合分析提示：针对新辅助治疗后行全乳切除或保乳手术的患者，其中接受全乳切除术者均未接受后续放射治疗，接受保乳手术者仅接受全乳放疗。随访10年，区域复发概率的独立预测因素是临床淋巴结状态（新辅助治疗前）和病理淋巴结状态（新辅助治疗后）。而临床淋巴结阳性但经过治疗后获得病理缓解的患者区域复发率明显低于淋巴结在新辅助治疗前后持续阳性的患者，由此提出有效的系统治疗可明显提高局部控制率，新辅助治疗后对淋巴结状态的判断以及疗效评估显得更为重要。但对部分初诊临床Ⅲ期的患者考虑到即使新辅助治疗后获得病理完全缓解，仍具有较高的局部复发率，补充放疗可以使复发率由33.3%降低至7.3%。故个人认为针对新辅助治疗的患者准确的治疗前临床分期及治疗后病理评价对后续治疗具有较大的指导意义。

综上所述，新辅助治疗后的前哨淋巴结活检若能较好地提高检出率及控制假阴性率，未尝不是一个评价新辅助治疗后腋窝淋巴结状态的良好手段。个人认为未来探索出合理的方式进行新辅助治疗后的前哨淋巴结活检仍旧具有其可行性及重要的临床意义。在强调个体化、适度治疗的今天，我们必须注意到：Z1071研究结果显示新辅助治疗后41%的患者可以获得腋窝淋巴结的病理性完全缓解，理论上这部分病人将无法从腋窝淋巴结清扫中获益，但如何将这部分人筛选出来，使其免受过度的外科治疗，必将会成为未来努力的重要方向。至于新辅助治疗后带来的局部缓解对后续放疗的选择，不妨等待NSABP B51/RTOG和ALLIANCE A011202两项Ⅲ期临床实验结果的揭晓。

2015年St.Gallen国际乳腺癌会议上，就接受保乳手术的T1~T2患者，若前哨淋巴结活检提示1~2个宏转移，则使用SLNB替代ALND，已形成了专家共识。但强调术后必须进行常规切线野或高切线野的全乳放疗，对于乳房切除术后不计划行放疗者仍建议选择ALND。而针对新辅助治疗的患者，专家组投票认为新辅助治疗后腋窝降期的病人SLNB是一个可行的选择方案。当然就我国目前的现状而言适用上述标准仍需谨慎，尤其应注意病例的选择。对于新辅助治疗前临床淋巴结阳性的患者，目前选择保守的腋窝淋巴结清扫似乎更为合适。当然我们也希望在不久的将来能有越来越充足的适合我国人群的研究证据，指引我们临床实践不断进步，从而使广大患者真正从中获益。

乳?腺?肿?瘤

参考文献

1.　 Krag DN，Weaver DL，Alex JC，et al. Surgical resection and

radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol，1993，2（6）：335-339.

2.　 Lyman GH，

Giuliano AE，Somerfield MR，et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol，2005，23（30）：7703-7720.

3.　 Lyman GH，

Temin S，Edge SB，et al. Sentinel Lymph Node Biopsy for Patients With Early-Stage Breast Cancer：American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol，2014，32（13）：1365-1383.

4.　 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）.中国癌症杂志，2013，23（8）：637-693.

5.　 Kim T，

Giuliano AE，Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma：A meta-analysis. Cancer，2006，106：4-16.

6.　 郭文斌，

高伟，刘金涛，等.纳米碳对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检的应用价值.中国普通外科杂志，2012，21（11）：1346-1349.

7.　 颜博，

葛洁，张斌，等.纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床应用.中国肿瘤临床.2011，38（21）：1335-1337.

8.　 Motomura K，

Inaji H，Komoike Y，et al. Sentinel lymph nodebiopsy guided by indocyanine green dye in breast cancer patients. Jpn J Clin Oncol，1999，29：604-607.

9.　 Murawa D，

Hirche C，Dresel S，et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer guided by indocyanine green fluorescence.Br J Surg，2009，96：1289-1294.

10.　 Hirche C，

Murawa D，Mohr Z，et al. ICG fluorescence-guided sentinel lymph node biopsy for axillary nodal staging in breast cancer .Breast Cancer Res Treat，2010，121：373-378.

11.　 李传书.吲哚菁绿与亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检术

中应用的对比研究.医学与哲学.2015（1）：31-32.

12.　 王殊，

杨德起，佟富中，等.自发荧光物质吲哚菁绿在乳腺癌前哨淋巴结活检的应用//中华医学会肿瘤学分会第七届全国中青年肿瘤学术会议论文汇编. 中华医学会中华医学肿瘤学分会，2011.

13.　 Samorani D，

Fogacci T，Panzini I，et al. The use of indocyanine green to detect sentinel nodes in breast cancer：A prospective study.European Journal of Surgical Oncology （EJSO），2015，41：64-70.

14.　 黄林平，

刘军.荧光法前哨淋巴结活检在早期乳腺癌中的应用（附文献复习）.中日友好医院学报. 2013，27（4）：195-199.

15.　 Shigeru Yamamoto，

Kazuyoshi Suga，Kazunari Maeda，et al. Breast sentinel lymph node navigation with three-dimensional computed tomography-lymphography：a 12-year study. Breast Cancer，2015，11：12.

16.　 Hajime Abe，

Keiichi Yamazaki，Masao Ogawa，et al. Sentinel lymph node biopsy using intraoperative indocyanine green fluorescence imaging navigated with preoperative computed tomography lymphography for early breast cancer. Cancer Res，2015，75：P2-01-24.

17.　 Karina Cox，

Jennifer Weeks，Ritchie Chalmers，et al. In patients with breast cancer，pre-operative sentinel node biopsy using intradermal microbubbles and contrast enhanced ultrasound predicts volume of axillary metastases. Cancer Res，2015，75：P2-01-06.

119