医疗质量管理与持续改进方案

及质量考核标准

临床科室（手术科室）

（三）质量考核标准

质量考核内容及标准 扣分标准 1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果未进行评估扣5分；评估不准确扣3分，未按评估结果调整诊疗方案。 调整诊疗方案扣3分； 2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重未建立相关制度扣5分； 大手术报告、审批制度； 3.是否有违反制度； 违反制度一次扣10分； 4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告 重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分； 5.是否违反围手术期管理 违反围手术期管理一项扣5分； 6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。 每下降1%扣5分；

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7.是否违反麻醉工作程序； 8.麻醉前是否进行访视； 9.术中麻醉意外处理是否及时、正确； 违反麻醉工作程序扣10分； 麻醉前未进行访视每例扣5分； 术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分；由此导致的纠纷另行处罚。 4.是否全程观察麻醉复苏； 未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分； 2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书每项不规范扣3-5分； 写； 是否对运行病历未进行实时监控扣分 3.是否落实核心制度和规范要求； 5.是否落实三级医师负责制； 未实时监控扣5分； 未落实核心制度每项扣20分； 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 6.是否落实护理管理。 未落实扣3分； 7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗不合理用药一次扣20-30分； 菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指

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导原则、指南。 8.是否按危重病人抢救流程抢救病人； 未按流程抢救病人扣10分； 9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度； 并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分； 10.抢救成功率是否达到80%。 抢救成功率每下降1%扣5分； 11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分； 理。 12.是否拟定重点病种扣分； 13.对重点病种是否进行质量监控管理。 未拟定重点病种扣5分； 未进行质量监控管理扣5分； 14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制未建立制度扣5分；未登记、报告每次扣10分；未处理度；危急值是否及时登记、报告；对危急值是每次扣10分 否做出处理。 相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）

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4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 高于标准扣10分 高于标准扣30分 13.医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、高于标准扣10分 血液科、肿瘤科≤15％ 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。

每低于标准1%扣2分（不足1%按1%计算） 高于标准扣10分 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 4