（三）接触传播的预防 如肠道感染、多重耐药菌感染等。如有可能住单人房或同种疾病住同一间房；工作人员戴手套，必要时穿隔离衣；接触患者前后或离开病房应洗手；限制病人室外活动；正确的环境与器械清洁、消毒、灭菌。

非典型性肺炎（Severe acute respiratory syndrome ，SARS）传播途径主要是飞沫传播，其次是接触传播，甲型流感H1N1 和手足口病飞沫和接触均可传播。

（四）严密隔离 如耐万古霉素金黄色葡萄球菌（Vancomycin resistance Staphylococcus aurous, VRSA）感染，埃博拉出血热等。住单人房间；工作人员必须戴口罩、手套、隔离衣、帽子及眼罩；出进病房卫生洗手；焚烧使用后的注射器；焚烧排泄物、体液、鼻咽分泌物；对医疗器械、被服要消毒灭菌；正确运送实验标本；限制探视者。

三、手卫生 手卫生是预防和控制医院感染，保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最经济的措施。世界各国对手卫生均高度重视，采取各种积极措施提高医务人员手卫生依从性。

（一）定义 手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称

1．洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分病原微生物的过程。

2．卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 3．外科手消毒：手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用消毒剂清除或杀灭手部暂居菌及减少常居菌的过程。

（二）洗手与卫生手消毒应遵守以下原则

（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 （2）手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（三）手卫生指征 直接接触每个患者后，从同一患者的污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后及摘手套后；进行无菌操作或接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后。

第七节 抗菌药物应用与抗菌药物耐药性

随着抗菌药物的广泛应用、过度应用，临床细菌耐药性普遍存在，耐药水平越来越高， 同时耐3种以上的MDR感染日益突出，近年除多粘菌素外全耐药的泛耐药菌株（Pan-drug resistant strain, PDR）的出现，使人类感染病防治策略面临新的挑战。

一、日益增长的细菌耐药性 以下简述国内外共同关注的几种致病菌耐药状况和增长趋势。

（一）革兰阳性球菌的耐药性 1．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：对所有β内酰胺类药物耐药，对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类等降低了敏感性，病死率达30%~50%。上海地区1979年分离株仅5%，1999年后上升到60%~70%，排在全球前列。2002年美国CDC分离出耐万古霉素金黄色葡萄球菌（Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus，VRSA），至今已分离到多株。

2．肠球菌耐药性 据美国CDC报告，耐万古霉素肠球菌（VRE）分离株已超过25%，ICU患者分离的屎肠球菌耐药比率更高。我国VRE分离率尚待进一步研究，上海某医院近年已分离到多株。

3．耐青霉素肺炎链球菌 大量数据显示青霉素不敏感肺炎链球菌（Penicillin Non-Susceptible Streptococcus Pneumoniae，PNSSP）发生率较高的有越南、斯里兰卡、韩国、中国香港、南非等国（60%~90%）。中国大陆PNSSP逐年上升，儿童分离株达80%，成人

9

分离株10%，与国外有所不同。但我国对大环内酯类耐药的肺炎链球菌超过70%，排在全球前列。

（二）革兰阴性杆菌的耐药性

1．大肠埃希菌和克雷伯菌属产超广谱β内酰胺酶（ESBLS）菌株的分离率超过40%，儿童分离株超过60%，排在全球前列。该类菌株对头孢菌素类、单环β内酰胺类（氨曲南）耐药，仅对碳氢霉烯类敏感。

2．大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率，上世纪九十年代后迅速上升，至今已超过60%，排在全球首位。

3．非发酵革兰阴性菌的耐药率，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌等为我国医院感染重要耐药病原菌。所有广谱抗菌药物对铜绿假单胞菌的耐药率已升至20%~40%。鲍曼不动杆菌对所有广谱抗菌药物的耐药率为31%~48%。该两种病原菌分离的泛耐药株约3%~5%左右，临床可考虑多粘菌素E治疗，但有待更多的临床和实验室资料。

嗜麦芽窄食单胞菌近年常引起医院感染，由于天然产金属酶对碳青霉烯类和许多β内酰胺类耐药，仅对复方甲基异恶唑、头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类等较敏感。

二、预防抗菌药物耐药性对策 细菌耐药性日趋严重是广泛使用广谱和超广谱抗菌药物，使医院环境和患者体内产生选择性压力的后果。2004年我国颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，必须遵循其中的基本原则和应用管理办法。

（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则

1．抗菌药物应用指征：根据患者病史、症状、体征及常规实验室检查，临床诊断或经病原学确诊的细菌性感染及由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、军团菌所致的感染是应用抗菌药物的指征。以上诊断不能成立，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

2．根据病原菌及药物敏感试验选用抗菌药物：有条件的医疗机构必须在抗菌治疗前，不失时机的留取血、尿、痰、脓液等标本送细菌培养，这种针对病原治疗（Target the pathogen），可使病死率42%降至17.7%（p<0.01）。这里特别提出要注意鉴别，实验室报告是病原菌、污染菌还是寄殖菌。急危重症患者，根据当地或本院近期耐药性监测资料，先给予经验治疗，获知培养及药敏再作必要的调整。

3．根据抗菌药物的抗菌特点选择用药：不同抗菌药物的应用适应证不同。目前应用最多的是头孢菌素类，第一代头孢菌素对葡萄球菌等革兰阳性球菌具有高度抗菌活性，而第三代头孢菌素则对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，因此需根据抗菌特点选择用不同细菌所致的感染。

4．根据患者病理、生理状态用药：新生儿、老年人、孕妇、乳妇各具不同生理特点；有肝功能减退、肾功能不全的患者，直接影响药物的吸收、分布、排泄和代谢。

5．制定正确的给药方案：β内酰胺类、红霉素、克林霉素等为时间依赖性抗菌药，清除半衰期短者，一日剂量应分次给药；氨基糖苷类、氟喹诺酮类等为浓度依赖性抗菌药，清除半衰期长，且有抗菌药后效应，可一日给药一次；重症感染用治疗剂量高限，而单纯下尿路感染时应用治疗剂量低限；轻症感染可口服患者应选用口服药，而不必静脉给药；一般感染体温正常，症状消退72~96h及时停药；联合用药要有明确指征（严重感染、混合感染等）。

（二）抗菌药物预防性应用的基本原则 1．内科及儿科预防用药

（1）用于预防1~2种特定病原菌引起感染，可能有效；防止任何细菌入侵往往无效。 （2）预防一段时间发生感染可能有效；长期预防常无效。

（3）原发病可治愈或缓解，预防用药可能有效，否则尽量不用或少用。

（4）通常不宜常规预防用药的情况：病毒性疾病以及昏迷、休克、中暑、肿瘤、心力

10

衰竭、应用肾上腺皮质激素等患者。

2．外科围手术期预防用药 感染是最常见的手术后并发症，抗菌药物围手术期的预防性应用，减少手术部位感染，有充分的循证医学支持，国内外没有争议。但目前，普遍存在四个方面的问题，应予解决。

（1）抗菌药物选择 原则上选用相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉。头孢菌素类最符合这些条件。清洁手术：（心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨科手术、甲乳手术等）、主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素（头孢唑啉等）；清洁污染手术（进入腹腔、盆腔及空腔脏器等）主要病原菌是革兰阴性杆菌，多使用第二代头孢菌素（头孢呋辛等），复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素（头孢噻肟等）；下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术尚需同时覆盖厌氧菌。

（2）给药时机 应在术前0.5～1h静脉给药，30min内滴完（克林霉素、氟喹诺酮类、粘肽类、氨基糖苷类例外），以保证在发生细菌污染时血清和组织中药物达到有效浓度。

（3）血清和组织内药物有效浓度必须覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血清半衰期1~2h，因此，手术时间超过3h以上或失血超过1500ml应补充一个剂量。

（4）短疗程使用 手术结束不必再用。若有明显感染危险因素、应用人工植入物、术前已发生细菌污染（开放性创伤）时可再用一次或数次至24h。心脏手术、骨科手术等可延长至48h。用药到拆线或出院没有必要。

三、抗菌药物应用的管理，将抗菌药物分为非限制性，限制性与特殊性使用三类进行分级管理

（一）分级原则

1.非限制使用 临床证明安全、有效、对耐药性影响小、价格相对较低的抗菌药。 2.限制使用 与非限制性使用抗菌药相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响及价格等方面存在局限性，需对临床适应证或适用人群加以限制。

3.特殊使用 某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其产生耐药，后果严重，需严格掌握适应证者。新上市的抗菌药，其疗效或安全性方面临床资料不多，药品价格相对较高。

（二）管理办法 各地各级医疗机构，根据抗菌药物分级原则，制定本单位的实施细则，加强管理。

1．临床选用抗菌药物应遵守治疗性应用及预防性应用的基本原则。

2．病情需要应用限制性使用抗菌药时，应受主治医师以上任职资格人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。

3．病情需要应用特殊使用抗菌药时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。紧急情况可越级使用高于权限的抗菌药，但仅限1天，如继续使用，必须办理审批手续。

4．建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规。WHO有关文件要求建立抗菌药物应用委员会（药事管理委员会的分会）促进合理用药。

第八节 医院感染控制计划与责任

医院感染控制计划主要为降低医院感染发生的危险性，从而保障病人安全、提高医疗质量以及维护医务人员职业健康。

一、建立健全医院感染管理委员会 为多学科人员参与、合作和信息交流的一个平台，应有广泛代表性。主任委员通常为主管医疗工作的副院长。职责是确定每年的医院感染控制活动计划；关注监测资料，发现需要干预的工作；调查与新技术有关的危险，并在新设备和

11

新产品使用之前，监测其感染的危险性；参与流行病学调查；确保感染控制人员受到培训；根据本院病原体特点和耐药状况提出合理使用抗菌药物指导意见。

二、医院感染管理机构及管理专（兼）职人员 具体负责医院感染预防控制的管理和业务工作。主要职责是制定流行病学监测计划；检查消毒和灭菌方法的效果和促进医院清洁制度的落实；对感染暴发进行调查和控制提供专业建议；参与药房制定抗菌药物使用管理计划；保证对病人的护理符合病人安全标准；参与有关医疗、护理和其他相关人员教育计划的制定和实施。

三、临床医师的职责 避免可能发生感染的操作方法为病人服务；遵守卫生操作规范（如洗手、隔离等）；支持感染管理机构的工作；保护自己的病人，使其不受感染病人传染；遵守医院感染预防与控制操作规程，预防锐器伤；感染发生时及时采集微生物标本；执行抗菌药物使用原则及管理规定；接受感染控制继续教育；自身感染时接受适当治疗并防止传播给其他人，特别是病人。

四、护理人员职责 护理过程中，发现任何感染征象应立即报告医生；讲究卫生，执行感染控制计划和护理标准；实施消毒灭菌、手卫生和隔离预防制度；当医生不能立即赶到，患者又表现出传染病征象时，可先隔离病人，收集培养标本；限制病人与探视者、工作人员或其他病人的接触时间。

五、微生物工作者职责 对感染病人的标本及时作出正确处理；制定正确采集、运送和处理标本的规定；保证实验室操作安全，预防工作人员感染；采用国际认证的方法进行抗菌药物敏感性实验，发出准确报告并定期对耐药性进行总结；监测消毒灭菌效果；承担感染暴发时的检测工作；必要时开展医院感染微生物的流行病学分型。

六、药剂师职责 领取，储存和分配日用药物制剂，杜绝感染传播给病人；配制抗菌药物并保存相关记录（药效，配伍，贮存条件和变质期）；领取和储存疫苗或血清，确保其使用时的有效性；保存好分发给临床的抗菌药记录；向抗菌药物使用委员会和感染控制委员会提供抗菌药物应用总结报告和变化趋势；提供消毒剂、灭菌剂和手消毒剂使用信息。

自测题

（一）选择题 【A1/A2型题】

1. 属于医院感染的是

A．皮肤粘膜开放性伤口，只有细菌定植（colonization）而无炎症表现 B．损伤引起的炎症或化学性、物理刺激产生的炎症

C．新生儿经胎盘获得的单纯疱疹、弓形体病、水痘等感染，出生后48h内发病者 D．原患慢性感染在医院内急性发作

E．发生在医院内的感染性疾病，这种疾病在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是在医院这个特定地点发生的感染病

2. 最保守的估计，每年死于医院感染的人数是 A．100万 B．150万

C．200万 D．250万 E．300万

3. 无明确潜伏期，判定医院感染为入院后 A．24h B．48h

C．72h D．96h

12