第三节 医院感染的部位
一、常见的医院感染部位
美国CDC资料：泌尿道感染是最常见的医院感染，占构成比的42%；手术部位感染也很常见，手术类型不同，发病率不同，平均占构成比24%；医院肺炎可以在各种病人中发生，最易受感染的是ICU患者占构成比10%；医院血流感染（菌血症）占医院感染的一小部分，约5%，但病死率可高达50%，其他部位合计占19%。
我国医院感染监控中心资料：肺部感染占构成比35.1%最常见；泌尿道感染占11.8%，手术部位感染10.8%，血流感染1.6%，其他部位合计占40.7%。值得注意的是由于我国培养标本送检率低，有相当数量的无症状菌尿症被遗漏，因此泌尿道感染较实际发病率低。
二、常见医院感染部位诊断要点
（一）泌尿道感染 95%的泌尿道感染与留置导尿管有关，可导致菌血症和死亡。无论伴有或不伴有临床症状，尿培养定量阳性（≥105cfu/ml，1或2种细菌）即可诊断。
（二）手术部位感染 根据切口周围或引流管插入部位出现脓性分泌物或伤口周围出现蜂窝织炎作出诊断。可将感染区分为浅表切口感染、深部切口感染与器官（或腔隙）感染。
（三）医院肺炎 临床表现为咳嗽、脓痰、胸片提示新的浸润灶，具备两者即可诊断。80%的医院肺炎与机械通气有关。
（四）医院菌血症 87%的医院菌血症与中心静脉导管有关。感染可发生在血管装置插入部位的皮肤或导管路径的皮下隧道，而定植于血管内导管的微生物引起的菌血症并不表现肉眼可见的皮肤感染。患者有发热、寒颤，且至少有一次血培养有意义的阳性即可诊断。如为凝固酶阴性葡萄球菌生长，必须结合临床和细菌学分型。
（五）其他部位医院感染 可能表现为皮肤软组织感染；胃肠道感染；眼、结膜、鼻窦感染；子宫内膜炎和产后生殖器官的感染等约50个可能的感染部位。
三、常见医院感染的预防 四种最常见的医院感染主要与侵入性医疗器械或侵入性插管操作有关，有效和无效的预防措施见表3-1
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表3-1 常见医院感染部位的预防*
感染部位
已证实有效的方法 限制导尿管留置时间 插入时使用无菌技术 保持密闭引流
已证实无效的方法
全身预防性使用抗菌药
用含消毒剂或抗菌药的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注 在引流袋内加入消毒剂
使用抗菌药物包裹的导尿管 每天用消毒剂清洁会阴 手术间熏蒸消毒 术前备皮（剃毛）
泌尿道感染
手术部位 感染
医院肺炎
手术技巧
保持清洁的手术环境 工作人员着装 限制手术前住院日
术前沐浴和病人局部皮肤消毒 围手术期预防性使用抗菌药 手术的无菌操作 外科伤口监侧
手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 呼吸机相关肺炎 抬高床头30°~45° 插管和吸痰时无菌操作 限制插管留置时间 无创通气
插管气囊上方分泌物的吸引 其他肺炎
对工作人员接种流感疫苗 落实隔离制度
吸氧和雾化治疗时使用无菌水
房屋改造要注意预防军团菌和曲霉感染
中心静脉导管
插管时应用外科无菌操作 限制敷料更换的频率 对短期留置者（<10天）使用由抗生素包裹的导管
每天评估是否需要继续留置导管； 所有导管 密闭系统
限制插管留置时间 做好局部皮肤准备 插管时采用无菌技术 尽早拔除导管
所有病人进行消化道去污染（口服不吸收抗菌药，杀灭或抑制肠道致病菌，减少肠源性感染 每48小时或72小时更换呼吸机管道
血流感染
为皮肤制备的抗微生物药膏
*世界卫生组织编写. 卫生部医政司组织编译. 医院感染预防与控制实践指南. 第二版. 2004:60-61
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第四节 医院感染监测
一、定义 医院感染监测是系统地、主动地、连续地观察一定人群中医院感染的发病率及影响感染发生的各种因素。对监测资料定期整理分析，以便采取控制行动。
二、类型 （一）、全面综合性监测
这种监测是对全院所有病人和工作人员的医院感染及有关因素进行综合监测。目的是掌握各科室的发病率、感染部位、易感因素、病原体及其耐药性、发现不完善的消毒隔离制度、抗菌药物使用制度、无菌器材或物品的质量控制制度以及遵守无菌操作制度等，这种监测很消耗人力、财力和时间。
（二）、目标监测 将有限的资源用于高感染危险区域，增加监测工作的有效性。主要聚焦于高危人群（新生儿、移植患者、血透患者等）；高危科室（重症监护室、肿瘤科、胸心外科等）；高危操作（外科手术、中心静脉插管、使用呼吸机等）；特殊耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-resistant Enterococcus,VRE）、产超广谱β内酰胺酶（Extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）的肠肝菌科细菌等。根据监测方法不同将目标监测分为针对过程的目标监测和针对结果的目标监测，以达到将有限的人力财力用在最需要解决的医院感染问题上。
（三）、现患率调查 又称现状调查或横断面调查，是一个有用的方法，在很短时间内就可完成调查，得到医院感染的基本情况。在缺乏条件开展医院感染长期监测的医院，可以采用定期或不定期的现患率调查。因为该调查主要是用来摸清基本情况，调查内容不易过多过细，更不能用于某项深入的专题研究。
第五节 消毒灭菌与感染废物处理
一、医疗用品对人体的危险性分类 （一）高度危险物品 穿过皮肤或粘膜进入无菌组织或器官内部的器材，或与破损组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品，如手术器械、穿刺针，输液（血）器材、活体组织钳等。
（二）中度危险物品 仅和破损皮肤和粘膜相接触，而不进入无菌组织内，如气管插管、胃肠道内窥镜、支气管镜、喉镜、压舌板等。
（三）低度危险物品 虽有微生物污染，但一般情况下无害，仅直接或间接与健康无损的皮肤接触，如毛巾、面盆、桌面、床面，一般诊断用品（听诊器、血压计袖带）等。
二、根据对微生物的杀灭能力分为五个作用水平的消毒灭菌方法。
（一）灭菌 指可杀灭一切微生物（包括细菌芽胞）达到灭菌水平的方法。包括热力灭菌（湿热灭菌和干热灭菌）、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌法和使用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸及过氧化氢等化学灭菌法。
（二）高水平消毒法 可以杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌和绝大多数细菌芽胞。此类方法有热力、微波以及含氯、含溴消毒剂等。
（三）中水平消毒法 可以杀灭细菌芽胞以外各种病原微生物的消毒方法。如碘类消毒剂（碘伏、碘酊）、醇类、醇类和氯已定的复方、醇类和季胺盐类的复方及酚类消毒剂等进行消毒的方法。
（四）低水平消毒法 只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒（HBV、HCV、HIV、冠状病毒、流感病毒）的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法。单链季铵盐类
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（苯扎溴氨等）、双胍类（氯已定等）和汞、银、铜等金属离子消毒剂消毒的方法。
（五）清洁 通过擦拭或使用清洁剂，将物体或表面的所有污物（有机和无机）清除干净的过程。
三、选择消毒灭菌方法的原则 （一）根据物品污染后的危害程度选择 高度危险物品必须选择灭菌方法处理；中度危险物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但内窥镜必须达到高水平消毒；低度危险物品，一般可用低水平消毒方法或只做清洁处理。
（二）根据物品污染微生物的种类和危害性选择 如经血传播的病原体（HBV、HCV、HIV）、分枝杆菌、细菌芽胞污染的物品，选用高水平消毒或灭菌。一般细菌和亲脂病毒污染的物品可选用中水平或低水平消毒方法。
（三）根据物品的性质选择消毒方法 耐高温高湿的物品和器材应首选压力蒸汽灭菌法；油剂类和干粉类应选择干热灭菌法；不耐热、不耐湿以及贵重物品可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体灭菌。
四、灭菌效果监测
热力灭菌（下排气式和预真空式压力蒸气灭菌器）通常采用工艺监测、化学指示剂监测和生物指示剂监测（嗜热脂肪芽胞杆菌）。预真空式压力蒸气灭菌器还应每天做B-D试验，测试柜室灭菌过程没有空气气团形成后，才开始全天灭菌工作。枯草杆菌黑色变种芽胞可作评估环氧乙烷灭菌器及干热灭菌器灭菌效果的生物指示剂。嗜热脂肪芽胞杆菌还可作为过氧化氢低温等离子灭菌器的生物指示剂。
五、感染性废物处理
医院废弃物、医疗废弃物、感染性废弃物，通常是同义词。严格的说医院废弃物多表示不再进一步利用的废物，包括生物的或非生物的。医疗废弃物是指由于患者诊断、注射、治疗、换药等活动而产生的废物。感染性废弃物是能引起潜在传播感染病的医院废弃物部分。污物通常实行分类收集。生活废弃物放入黑色塑料袋中，医疗废弃物放入黄色、有生物危害标识的塑料袋中；传染病人或疑似传染病人的生活垃圾应作为感染垃圾放入双层黄色塑料袋内；锐器放入锐器盒中。
第六节 隔离预防技术
隔离是切断感染链中传播途径，防止感染传播的重要措施，为了达到隔离目的的一系列设施和操作，统称为隔离预防技术。
一、标准预防（standard precaution）指患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、排泄物、破损皮肤和粘膜均可能含有病原微生物，针对所有患者，医务人员采取的一组预防感染措施。包括接触污染物品后立即洗手；尽可能应用不接触技术；接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜和污染物品时戴手套；脱手套后立即洗手；衣服或面部可能受到污染时应穿隔离衣、戴口罩和护目镜；尖锐物品要小心处理；立即清洁溅出的感染物；被污染的物品或被服应丢弃、消毒或灭菌；如果没有合适的洗衣机，应将被服煮沸处理。
二、特殊传播方式的额外预防 除标准预防外，特殊传播方式应执行额外预防，有的疾病可能是多种传播方式，应采取相应的隔离预防技术。
（一）空气传播的预防 飞沫核<5μm，如结核、水痘，、麻疹等。要求每个病房要有适当的通风设备，包括尽可能使用负压、关门、每小时至少换气6次，从管道将气体排出室外；工作人员戴高效口罩；患者只能房间内活动。
（二）飞沫传播的预防 飞沫>5μm，如白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等。如有条件，患者住单人病房；工作人员戴医用防护口罩；病人离开病房应戴外科口罩。
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