尸检摘要：

心：重480克，左右心房室均有肥大扩张，以左心房室为明显。心尖钝圆，内腔扩大，左心室壁厚约2cm，右心室壁也有增厚，二尖瓣瓣膜缩短，边缘增厚，瓣膜连结缘有粘连，瓣膜僵硬不能紧密关闭，其上附有粗糙质脆的赘生物，最大者长约1.6cm，小者似绿豆，腱索缩短增厚，其他瓣膜无明显病变。

二尖瓣瓣膜的组织切片：赘生物由纤维素等沉积组成，深层有少量细菌团，赘生物基底部及其瓣膜有大量肉芽组织生长及纤维化。

肺脏：两肺比正常重，表面呈暗灰紫色，切面呈暗紫色，挤压肺脏有泡沫状液体溢出，但无实变区。

组织切片：肺泡腔内充满浆液，但无炎症细胞浸润，肺泡壁毛细血管扩张充血。 肝脏：体积增大，镜下见肝窦明显淤血。

脾脏：重470克，体积明显增大，表面有一灰白色直径约4公分的梗死区。 脑：左侧基底核和内囊有坏死软化灶和出血灶。

问题：（1）根据所学的病理学知识，写出该患者可能的疾病诊断。 （2）试述患者死因。 分析：

（1）慢性心瓣膜病伴二窄、二闭； 亚急性细菌性心内膜炎； 急性肺水肿； 肝淤血；

脾脏贫血性梗死； 左侧基底核和内囊出血。 （2）死因：左侧基底核和内囊梗死。

呼吸系统疾病--------病例分析

病史摘要：

患者男，58岁，双膝关节反复疼痛2年，近3个月消瘦明显，无发热、咳嗽等。无风湿病史，无外伤史，既往体健，嗜烟40年。实验室检查：血常规血红蛋白降低，生化、免疫学检查均无明显异常。 CT显示左肺中叶肺门区直径约3 cm占位性病变。手术切除左肺中叶并行活体组织检查。请给出可能的诊断，活体组织检查HE切片光镜下可能的发现，并解释其临床表现。 (1)可能的诊断：左肺中叶鳞状细胞癌。

(2)镜下所见：异型细胞增生并排列成团巢状，团巢间有纤维组织包绕，细胞呈多角形，镶嵌状排列，可见细胞间桥及角化珠，核分裂多，可见病理性核分裂。 (3)膝关节疼痛———副肿瘤综合征，消瘦、贫血———恶病质。

病史摘要：

患者王××，男性，59岁，十天前因高热三天入院。入院前四个月以来，病人有咳嗽，痰内带血，而后出现胸闷，食欲不振，明显消瘦，并时有低热。与入院前三天突发寒战高热，体温持续在38℃至40℃之间。既往身体健康，吸烟37年。体格检查：T:39℃ P:92次/分 R:26次/分。神志清楚，急性病容。皮肤可见出血点，脾脏肿大，左锁骨上可触及直径1~2cm的淋巴结4枚，质地硬，无痛。实验室检查：白细胞26×109/ L，中性白细胞98%，胸部拍片显示左肺下叶主支气管阻塞，近肺门处可见5×6cm大小的致密阴影，左肺下叶内可见一直径4cm的空洞。入院后进行积极抗感染治疗，但病情没有缓解。24小时前心率增快，脉搏细弱，血压下降，而后陷入昏迷，经抢救无效死亡。 尸检所见：

老年男尸，明显消瘦，前胸及四肢皮肤可见多数出血点，左锁骨上淋巴结肿大，质地较硬，双下肢凹陷性浮肿。

肺：见左肺门处有一不规则肿块6×5×5cm，质硬，切面灰白色。镜检：肿块由异常增生的细胞构成，细胞呈巢状排列，肿瘤细胞体积较大，巢周围细胞呈短梭形，中间呈不规则形，病理性核分裂相多见，可见单个细胞角化，巢间为纤维组织。

肝脏：肉眼见包膜紧张，切面外翻，右叶被膜下见3个直径2.5cm的灰白色结节，中心可见坏死出血。镜检：灰白色圆形结节的组织结构与肺门肿块相同。 肾脏：肉眼可见被膜下有多数小脓点。镜检可见肾小管上皮细胞肿胀，内含大量红染颗粒，皮质和髓质内可见多数小脓肿。 问题：请作出病理诊断。 分析：

1.肺原发性中央型小细胞癌伴左锁骨上淋巴结转移。 2.肝转移性肺癌。

3.肺脓肿、肾转移性脓肿。

病史摘要：

患者女性，59岁，因反复咳嗽、咳痰11年，伴心悸气短3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。近3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。 2年前开始反复出现双侧下肢凹陷性水肿。 3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气短加重，并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。体检：体温37.4℃，脉搏98次/ min，呼吸28次/ min，血压14.7/11.3 kPa(110/85 mmHg)。

慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺散在干、湿啰音。心率98次/分，心律齐，心浊音界缩小。腹膨隆，液波震颤( +)，肝肋下7.5 cm、较硬，双侧下肢凹陷性水肿实验室检查：血红蛋白98 g/ L，白细胞6.7 ×10 9 / L，中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/ min，抢救无效死亡。尸解主要发现：左、右胸腔积液各200 ml，腹腔积液2 000 ml，呈淡黄色，透明，密度1.012。双肺各重750 g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚；镜下：双肺末梢肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分断裂，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞渗出，部分上皮细胞坏死脱落，支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，肺细小动脉中膜增厚，无肌型肺动脉肌化心脏重300 g，肺动脉瓣下2 cm处右心室壁厚0.5 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大、红黄相间、状似槟榔。其他脏器有变性、淤血。 请讨论：

1.死者生前患有哪些疾病其诊断依据是什么 2.其死亡原因是什么

3.该死者的疾病是如何发生发展的发生机制是什么 分析：

1．死者生前患有：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、小叶性肺炎、肺源性心脏病、肺性病。 诊断依据：

(1)慢性支气管炎：支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润。

(2)阻塞性肺气肿：双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂。 (3)小叶性肺炎：双肺散在灶性实变，呈灰白色，双肺下叶为甚，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。 (4)肺源性心脏病：肺动脉瓣下2 cm处右心室壁厚0.5 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆。肝脏为槟榔肝。其他脏器有变性、淤血。 (5)肺性脑病：突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清。

2．死亡原因：呼吸衰竭，肺性脑病。

3．(1)发展过程：慢性支气管炎→阻塞性肺气肿→肺源性心脏病→并发支气管肺炎→肺性脑病。

(2)发生机制：慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还能导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚，无肌型细动脉肌化，还有肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加和肺动脉高压，右心肥大，导致肺源性心脏病。并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧。可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。

病史摘要：

患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。 尸检摘要：

左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。 讨论：

1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？ 2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？

3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现？ 分析：

1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。