病例摘要：
男，24岁，工人。
现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。
查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡 临床诊断：急死、死因不清
申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要：
身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。 显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 思考题：
1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？ 参考答案：
1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤。
2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。 3、机化，无慢性肺淤血。
4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。 5、猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。
病例摘要：
一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。
分析题：
1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？
2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？
参考答案：
1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。 ②与血栓形成有密切关系。
③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。
发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。
病例摘要：
某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤后，突然发生偏瘫。
分析题：
1、 偏瘫原因是什么？ 2、 试述疾病的发展过程？
参考答案：
1、 原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。
2、 风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)，机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死。
病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。
胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。
讨论题：
1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？
答：1. 慢性萎缩性胃炎
2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻
男，65岁李某。 现病史：
死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：
老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨 论： 1、有哪些病变?
2、右足发黑坏死的原因是什么?
3、左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么? 4、死亡原因是什么? 答案：
1、①心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏）
②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化）。 ③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死、坏疽)。 左下肢肌肉变细（缺血性萎缩）。左大脑内囊大片出血（脑出血）。
2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽 3、（1）高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张 （2）缺血性萎缩 4、脑出血。
病例摘要：
男性，67岁，既往有高血压病病史25年。尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均匀粉染，管腔狭窄。
分析题：
请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？
参考答案：
该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌细胞肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉积（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。
病史摘要：
患者男，65岁，以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉，于2000年12月8日6时30分入院。半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后无缓解，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示：V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高。立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗，病情缓解不明显，出现呼吸困难、咳嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚22时10分死亡。既往史：一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“冠心病，心绞痛”，予扩冠治疗后症状缓解。 尸检摘要：
男性尸体，身长165厘米，肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。心脏重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄75%以上。
分析题：
1. 请说出该例的主要病理诊断。 2. 指出患者的死亡原因。
3. 如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？ 参考答案：
1、该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据：
① 病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查：心电图V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。 ② 尸检：心脏肉眼颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。
2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，最后导致患者死亡。
3、梗死心肌由肉芽组织机化加以修复，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞。
病例摘要：
患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。查体：上腹部剑突下偏左有压痛。胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，6周后复查胃镜见溃疡已愈合。
分析题：
在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？
参考答案：
该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。
病例摘要：
王××，男，12岁，因“车祸左小腿疼痛活动受限2小时“入院。患者2小时前被车撞倒在地，当时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温37。C，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿不能活动。 B超：腹内脏器未见异常。
实验室检查：血常规、尿常规均正常。
X线检查：左胫骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折（见下左图）。 临床处理：术后X线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二月。 术后三月复查：骨性骨痂形成(见右上图)。
左胫骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折 讨论：
1. 该骨折愈合属于哪种类型的修复? 2. 骨折愈合的基本过程如何？ 3. 哪些因素可影响骨折的愈合？
参考答案：
1. 瘢痕性修复+再生性修复
2. (1)血肿形成 (2)纤维性骨痂 (3)骨性骨痂 (4)骨痂改建 3. (1)全身因素：年龄、营养、内分泌
(2)局部因素：感染与异物、局部血液循环、神经、电离辐射
骨性骨痂形成
病例摘要：
5岁，10天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39℃。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。病理检查，左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。 分析题： 1、所患何病？
2、其发生机制是什么？
参考答案： 1、左足湿性坏疽
2、撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。
病例摘要：
某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。
分析题：
1、该患者血栓形成的原因是什么？
2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？
参考答案：
1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
2、属红色血栓。
大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。
镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
病例摘要：
一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。
分析题：
1、羊水栓塞的发生机制是什么？ 2、试分析产妇死亡的原因？
参考答案：
1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。 2、死亡可能原因是
①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；
②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛； ③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。
病史摘要 患者，女，36岁。8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。3年前劳累后即觉心悸、气急。1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。治疗无效死亡
尸检摘要 心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩
张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。心包积液。镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状结构。镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。 脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。 [分析讨论]
1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2．各脏器的病变的本质及其发生机制？
3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。
病理解剖诊断 1．全心肥大 2．肺褐色硬变
3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝） 4．慢性脾淤血
5．脑水肿，小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿
病史摘要 患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。
体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。
经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院24小时后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。住院第15天，用力大便后忽感剧烈
胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。 尸检摘要
1．左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。
2．右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分支小梁状。
3．左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。
4．双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓），淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。 讨论
1．请给上述病变作出病理诊断，及诊断依据。 2．患者死亡原因及机制。 3．肺内病变形成过程及机制。
4．本例的基本病变是什么？其形成因素有哪些？其作用机制为何？
病理解剖诊断 一、病理解剖诊断
1．右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成 2．左、右肺动脉血栓栓塞 3．双肺多数出血性梗死伴机化 二、死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞 病例摘要：
女，30岁，农民。
主诉：间歇性心悸，气短1年，伴下肢浮肿、少尿一个月。
现病史：于1年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好转，1个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平卧，治疗无效收入院。
既往史：10年前常有咽痛、关节疼痛病史。
查体：半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心率110次/分，血压110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肝在肋下3厘米，剑突下5厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。。
检查：尿常规：尿蛋白(+)、红细胞1-2 个/高倍视野，透明管型1-2 /高倍视野 X线检查：心脏向左右扩大，双肺纹理增强
临床诊断: (1)风湿性心脏病 (2)二尖瓣窄漏 (3)全心功能衰竭 思考题：
1、临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？ 2、根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？
参考答案：
1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐卧位，心界向左扩大，两肺背部中、小水泡音，心尖部舒张期震颤，雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。
(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下3cm，剑突下5cm，质韧，颈静脉怒张，心界向右扩大，肝、颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。 2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。 病例摘要：
男性，50岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为”风心、二尖瓣双病变”，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂音III级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰，心电图示房颤。以后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。
分析题：
1、患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？ 2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？怎样发生的？ 3、临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？
参考答案：
1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化
2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞有关。
3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。
病史摘要 死者，男，57岁。10年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在200/100mmHg左右。经休息、治疗情况好转。5年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近4月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。入院行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。
尸检摘要? 心脏体积增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。肝大，重1800克，切面红、黄相同，似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大，色淡红。切面实质增厚，混浊无光。光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居中央。脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑重1180克、脑沟加深，脑回变窄。 [讨论]（结合上述病史及尸检发现）
1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）？其发生原因各为什么？ 2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）？
病理解剖诊断
1．高血压性心脏病（失代偿期） （1）全心肥大 （2）慢性肺淤血 （3）慢性肝淤血 （4）慢性脾淤血
（5）脾中央动脉玻变 （6）肾小管上皮细胞水肿 2．动脉粥样硬化症
（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化 （2）右胫前动脉内血栓形成，右足干性坏疽 （3）脑萎缩
病史摘要 患者，男，23岁，医务工作者，×年7月1日入院。7月3日死亡。主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻*醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。
体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：血常规：红细胞3.5×10/L，白细胞25.0×109/L，分类计数：嗜中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。
入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，处于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡。
尸检摘要 患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上24cm，皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。
双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一0.8cm大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。
全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。
在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。
12
[分析讨论]
1．死者生前患有那些疾病（病变）？ 2．这些疾病（病变）是如何发生、发展的？
3．通过讨论，请归纳出炎症的结局有哪些，本例属于何类结局？
一、病理解剖诊断 （一）脓毒血症
1．右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长1.5cm）。 2．右小腿急性蜂窝织炎，右踝内下手术切口。
3．双肺多数出血性梗死，细菌性栓塞伴脓肿形成（败血性梗死）。 4．躯干、双膝多数性瘀斑。
5．心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。 6．全身脏器充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。 7．肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌
（二）双肺继发性肺结核病，右肺上叶空洞形成；双肺上叶后份陈旧性胸膜炎。 二、死亡原因：呼吸循环衰竭。
病史摘要：
1.女性，55岁，上呼吸道感染后出现流鼻涕、眼泪等浆液性卡他性炎症症状。
分析题：
1、请问何为卡他？ 2、何为浆液性炎？
3、浆液性炎的好发部位及其结局？
参考答案：
1、卡他：是指渗出物和分泌物沿粘膜表面顺势下流的意思。
2、浆液性炎：以浆液渗出为特征，浆液性渗出物以血浆成分为主，含有3%-5%蛋白，主要为白蛋白，有少量中性粒细胞和纤维素。
3、浆液性炎好发部位：浆液性炎常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。
4、浆液性炎的结局：浆液性炎一般较轻，易于消退。但如果渗出物过多可导致严重后果
病例摘要：
男性，42岁，慢性阑尾炎患者，突发性右下腹部疼痛，行阑尾切除术。病理学检查：阑尾肿胀，浆膜面充血，可见黄白色渗出物。阑尾腔内充满脓液。
分析题：
请问该阑尾发生了什么性质的炎症？ 其镜下的病理变化是什么？
参考答案：
1、该阑尾发生了化脓性炎症（蜂窝织炎性阑尾炎）
2、镜下的病理变化是：阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润，并有炎性充血、水肿及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞覆盖，即有阑尾周围炎和局限性腹膜炎。阑尾腔内见脓性渗出。此外，该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细胞浸润等慢性炎症的病理变化。
病例摘要：
男性，13岁，发烧、咳嗽，诊断为小叶性肺炎，虽经抗炎治疗，但体温不降，皮肤粘膜出现多发性出血点及肝脾肿大。
分析题：
1、请问小叶性肺炎为何种性质的炎症？ 2、其病理变化是什么？
3、病人为何出现皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大？
参考答案：
1、小叶性肺炎为化脓性炎症。
2、小叶性肺炎的病理变化为：肺组织内散在一些以细支气管为中心的肺组织化脓性炎。 3、皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大的出现，表明病人病情恶化，细菌入血大量繁殖并产生毒素，即合并了败血症。
病例摘要：
女性，4岁，因发烧，头痛和出现脑膜刺激症，被诊断为流行性脑脊髓膜炎。
分析题：
1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是什么？
2、化脓性炎症可分为几种类型？其各自特点是什么？
参考答案：
1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是化脓性炎。化脓性炎的特点是中性粒细胞渗出为主，伴有不同程度的组织坏死和脓液形成。脓液由液化坏死组织、脓细胞、细菌和少量浆液组成。 2、化脓性炎症可分为三种类型
①表面化脓和积脓：表面化脓指的是粘膜和浆膜的化脓性炎，深部组织无明显中性粒细胞浸润。积脓指的是浆膜腔或内脏空腔的被复粘膜化脓。
②蜂窝织炎：疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎。好发于皮肤、肌肉、阑尾。主要由溶血性链球菌引起。表现为疏松结缔组织中大量中性粒细胞弥漫性浸润。
③脓肿：局限性的化脓性炎症，伴有组织坏死、溶解，形成充满脓液的腔。好发于皮下和内脏。主要由金黄*色葡萄球菌引起。如疖或痈。
病例摘要：
男性，40岁，颈部患“疖”，红、肿、热、痛，10天后局部红肿发展至手掌大，体温38℃，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温39.5℃，WBC计数21.0×10/L。
9
思考题：
用所学的炎症知识，作出病理诊断并解释上述临床表现？
参考答案：
1、炎症局部临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍。炎症全身反应：发热39℃，白细胞改变，21.0×109/L。
2、败血症：切开细菌入血、恶寒、高热、头痛、肝脾大、体温39℃、轻度黄疸。
病例摘要：
女性，36岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。
分析题：
1、病人患的是什么病？
2、临床表现与病理变化有无联系？ 3、病人大便内为何出现灰白色膜状物？
参考答案：
1、病人患的是细菌性痢疾。
2、其临床表现与病理变化的联系是：病变初期是急性卡他性炎，临床表 现为稀便。以后是纤维素性炎，临床表现为粘液脓血便。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门扩约肌，导致病人出现里急后重感。
3、大便内的灰白色膜状物为伪膜。伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎。
病例摘要：
男性，28岁，突然出现黄疸和昏迷，三天后死亡。尸体解剖证实为急性重症肝炎。
分析题：
1、急性重症肝炎的病变性质是什么？ 2、肝脏有何改变？
3、其临床表现与病理变化有无联系？
参考答案：
1、急性重症肝炎的病变性质是变质性炎症。
2、其肝脏的改变：弥漫性大片肝细胞坏死，仅小叶周边残留少数变性的肝细胞。可见淋巴细胞、巨噬细胞浸润及出血。肝体积变小，切面呈红色或黄*色。 3、其临床表现与病理变化的联系：由于大量肝细胞坏死导致 ① 胆红素大量入血而引起黄疸。 ② 肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。
病例摘要：
女性，61岁，因手部外伤后感染，局部出现红（最初为鲜红，以后变为暗红）、肿、热、痛、功能障碍。
分析题：
病人手部出现这些表现的病理学基础是什么？
参考答案：
炎症的局部表现为以下五大特征：
1、红：最初的鲜红色为动脉性充血，以后的暗红色为静脉性充血。 2、肿：主要为炎性水肿及充血和渗出。
3、热：动脉性充血时血流量增加，血流速度加快。
4、痛：炎症介质的刺激（前列腺素、缓激肽）；组织水肿， 张力增加，牵拉神经末梢。 5、功能障碍：组织损伤，渗出压迫及疼痛。
病例摘要：
患者 男 56岁 养路工人。颈部包块一月。一月前，家人发现其左颈部稍隆起，扪之有葫豆大结节，质地较硬，无红、热现象，无压痛，未引起足够重视。一月中结节逐渐长大至3×3cm，仍不红，无压痛。
分析题：：
1.该患者左颈部可能发生哪些性质的病变？ 2.可以做何种检查以确定诊断？ 3.这些病变的镜下特点是什么？
1.炎症：淋巴结炎症，结核，肿瘤（原发恶性淋巴瘤,转移性癌） 2.活组织检查.
3.详见理论技术版块相应内容。
病例摘要
高某，女，15岁。1年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。体检：左大腿关节上方纺锤锤形肿胀。X线检察诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。经牵引治疗无效，行截肢术。病理检查，左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。核大深染，核分裂象多见。细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。患者截肢后愈合出院并予随访。出院后4个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱性磷酸酶升高，截肢局部无异常。
分析题：
1、本例左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。
2、局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后4个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？
参考答案：
1、属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。
2、肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳嗽、咯血。
病史摘要
患者，男，41岁，农民。因上腹部疼痛5月，持续全腹胀痛3月，加重20天人院。入院前5月饭后发生心前区针刺样痛或隐痛，每次持续半小时，伴畏寒。此后食欲下降，全身无力，仍能坚持劳动。3月前腹痛转至全腹，食欲更差，咳嗽，咳脓痰，头痛。20多天前自觉腹胀，不能进食，卧床不起。近2、3天嗳气、呕吐咖啡色液，每天10+ 次，每次4ml～5ml，病后明显消瘦，过去史无特殊。体格检查：全身情况差，慢性重病容，消瘦，左锁骨上扪及淋巴结，约黄豆大，中等硬，无压痛，活动。心肺（-）。腹部膨隆，蛙腹状。腹壁静脉可见，腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下锁骨中线内侧，扪及蚕豆大之皮下结节2个，活动，中等硬，轻压痛。腹软，轻压痛，肝脾均未扪及，肝上界在锁骨中线第五助间，明显腹水征。余无异常。实验室检查：血常规：红细胞1.89×1012/L、血红蛋白86g/L、白细胞31.3× 109/ L，嗜中性粒细胞0.84，单核细胞0.05，嗜酸性粒细胞0.02，嗜硷性粒细胞0.02，淋巴细胞0.07。尿常规：脓细胞及白细胞少许，颗粒管型、蜡样管型及红细胞管型查见。腹水白细胞0.66×106/L，红细胞5.1×106/L，嗜中性粒细胞0.29，淋巴细胞0.71，蛋白34.1g/L，Rivalta试验（+），细菌培养（-）。人院后给予抗感染和支持疗法、放腹水等，患者－直不能进食，不断呕咖啡色液，日益衰竭死亡。
尸检摘要
死者全身营养差，左锁骨上淋巴结长大，腹部膨隆。腹腔内有黄*色混浊液3330ml，大网膜与胃、横结肠粘连成一硬条，表面有灰白结节，肠系膜和腹膜粗糙，有灰白色结节和纤维蛋白，腹腔脏器和腹壁间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一10cm×7cm×2cm大之肿瘤，表面高低不平，有溃疡形成，并穿破至小网膜囊内。镜检肿瘤排列成索状，瘤细胞大小不等，胞浆少，核大深染，分裂象可见。间质多少不等。肿瘤侵及浆膜层。胃小弯、肠系膜、左锁骨上等处淋巴结、大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。肝表面及切面均有灰白色结节，镜下亦为上述肿瘤，周围肝细胞受压萎缩。双肺水肿，后份变实，镜下见支气管及周围肺泡内嗜中性粒细胞浸润。肾小管上皮水肿。肠腔内有蛔虫及鞭虫。 [讨论]
1．患者所患疾病及诊断依据。
2．疾病发生发展过程及相互关系。 3．患者死亡原因。
一、病理解剖诊断
（一）溃疡型胃癌伴淋巴道、血道和种植转移。 1．胃小弯后壁溃疡型胃癌穿破至小网膜囊。 2．胃小弯、肠系膜、左锁骨上淋巴结胃癌转移。 3．大网膜胃癌转移。 4．肝胃癌转移。 （二）双肺小叶性肺炎 （三）肾小管上皮细胞水肿 （四）肠道蛔虫和鞭虫 二、死亡原因：全身衰竭
病史摘要：
患者，男，61岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。体格检查：体温370C，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下2cm。余无异常发现。实验室检查：红细胞1.92×1012/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.1×109/L，嗜中性粒细胞0.88，淋巴0.10，单核细胞0.02。粪：隐血试验阳性。X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。考虑：胃小弯有大溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。
尸检摘要
死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄*色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄*色澄清液。各内脏检查主要发现如下：
胃 胃小弯距幽门2cm处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。
十二指肠 上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。
胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄*色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常细胞。
胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。镜检：胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。
胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检：肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。
肝脏 重1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。
门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约0.5cm，肠系膜下静脉约1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常细胞。
胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常细胞。 讨论：
1． 诊断及诊断依据。 2． 疾病的发生发展过程。
3． 各脏器病变的关系。 4． 死亡原因。
一、病理解剖诊断
（一）溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移 1．胃小弯窦部溃疡型胃癌。
2．胃小弯幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。 3．肝、胰、胆总管及十二指肠癌转移。 （二）门静脉混合血栓形成 （三）其他
1．全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。 2．双下肢水肿。 3．腹腔积液。
二、死亡原因：全身衰竭
病例摘要：
某患者，女性，54岁，慢性胃病18年，最近发现腹部包块，消瘦贫血，腹胀，查体左锁骨上淋巴结肿大，胃镜检查发现贲门部溃疡与灰白色半透明胶冻状物质，显微镜下见到印戒状细胞。
分析题：
请做出诊断并试述其病变可能的扩散。
参考答案：
诊断：胃粘液性腺癌。 可能的扩散：
(1)直接蔓延 瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏领近正常器官或组织。
(2)转移癌细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发
瘤同类型的肿瘤，这个过程称为转移。 常见的转移途径：
①淋巴道转移：通常先转移到局部引流区淋巴结，如胃及周围淋巴结，再向远处如左锁骨上淋巴结，最终经胸导管入血。
②血道转移：最容易转移到肝，其次是肺、骨及脑。
③种植性转移：癌细胞浸润至胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有时在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤。
病史摘要：
某女，38岁，上腹部隐痛2年余，经胃镜、钡餐等检查为浅表性胃炎。近半年来腹部疼痛加剧，经常呕吐，食欲极差。近半个月来出现低热而收入住院。 体检：消瘦，面色苍白，体温37．8℃，脉搏80次／min，血压13.3／10.7kPa(100／80mmHg)，两侧颈部、左锁骨上及腋窝淋巴结肿大，两肺可闻及湿哕音。肝大，脐下两指。 生化检查：血红蛋白90g/L，血浆总蛋白42g/L，白蛋白14g/L。 胸透：双侧肺叶上可见大量直径1～3cm大的致密阴影，边界清楚。 B超：肝组织上有数个直径2cm左右的结节，边界清楚。 入院后经抗感染、抗结核治疗均不见好转，仍有持续低热。半小时前排黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，经抢救无效，死亡。
尸检摘要：
胸腹腔内分别有500ml及600ml淡黄*色澄清液体，双侧肺叶表面可见数个直径2cm大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。胃贲门处有一4cm×4cm×5cm肿块，灰白色，质硬，沿胃壁浸润生长，表面有溃疡，出血。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结肿大，质硬，切面灰白色。肝大，表面可见数个lcm×lcm×2cm的灰白色肿块，质硬，与周围组织界限清楚。腹膜表面较粗糙，可见数个直径0.5～lcm的结节，灰白色。 镜下观：胃部肿瘤细胞形成大小不等，形态不一的腺腔样结构，腺上皮细胞多层，排列不规则，失去极向，核大小不一，核分裂象多见。胃周围、颈部、锁骨上及腋窝淋巴结的正常组织结构消失，代之以与胃部肿块相同的组织。肺部、肝部肿块及腹膜上结节的镜下结构亦与胃部肿块结构相同。 分析题：
1．本例的病理诊断是什么?直接死亡原因是什么? 2．如何解释患者出现的临床症状?
3．肺部及肝部的肿块是什么?如何鉴别原发性肿瘤和继发性肿瘤? 4．腹膜上的结节是如何形成的?
参考答案：
1．从尸体解剖的结果不难看出，本例的病理诊断为胃贲门部高分化腺癌，肉眼为溃疡型。该肿瘤已发展到晚期，已有广泛的淋巴结转移(胃周围、颈部、锁骨上、腋窝)及血道转移(转移至肝、肺)。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于肿瘤组织坏死、脱落、形成溃疡，造成大血管破裂出血。
2．患者上腹部隐痛已2年余，但以往胃镜检查未发现异常，这是由于肿瘤早期体积较小，常不引起明显的形态学改变，加之患者年龄较轻，肿瘤的部位又在贲门部(胃部肿瘤好发于小弯侧及胃窦部，贲门部较少见)，因此，在检查时往往被忽略。随着肿瘤逐渐长大，腹部疼痛加剧。贲门是胃的入口处，肿块的形成造成贲门部的狭窄，使食物经过受阻，患者出现呕吐及食欲减退等症状。癌早期易发生淋巴道转移，淋巴结转移首先出现在肿瘤周围淋巴结，然后由近及远，转移至远处淋巴结，胃癌晚期，癌细胞可经胸导管转移到锁骨上淋巴结。局部转移的几个淋巴结可相互融合成团块，因此，患者在颈部、锁骨上、腋窝可触及肿大的淋巴结。恶性肿瘤，由于其分化不成熟，生长迅速，浸润破坏组织器官的结构和功能，因此，肿瘤除引起局部的压迫和阻塞症状外，还可引起其他症状。如患者表现有持续的上腹部疼痛，这是由于肿瘤生长较快，浸润、压迫或牵拉局部神经而引起；肿瘤细胞一些特殊的合成产物、组织的坏死、合并感染等均可引起发热；恶性肿瘤细胞由于生长速度快，其中心部的组织往往由于营养供应不足而发生坏死，坏死组织脱落后形成溃疡、出血。另外，恶性肿瘤晚期，患者常出现恶病质。患者由于进食减少、出血、感染、发热、睡眠不足等原因，以及肿瘤坏死物所产生的毒素等引起代谢紊乱，消耗机体大量营养物质，患者表现极度消瘦、无力、贫血、血浆蛋白减少。
3．瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。本例中，肺及肝部肿瘤的组织类型与胃原发性肿瘤相同，因此，应分别称为肺转移性胃癌及肝转移性胃癌。很显
然，这两个部位的肿瘤是经血道转移来的。肿瘤栓子常来自于静脉，由于静脉管壁较薄，压力较低，肿瘤细胞容易进入。肿瘤栓子的运行途径与血栓栓塞的途径相同，胃肠道的肿瘤栓子首先进入门静脉，因此胃部肿瘤首先转移到肝脏，之后可转移到肺和其他脏器。 原发性肿瘤与继发性肿瘤的鉴别有以下几点：①转移瘤往往体积较小，呈圆形，与周围组织界限清楚；②转移瘤往往是多发，有多个小病灶；③转移瘤常分布于所转移器官的表面；④转移瘤的组织学与原发瘤是完全一致的。以上四条中④是最重要的，因各个器官的原发性肿瘤中也有很多种类型，那些弥散型的原发性肿瘤即与转移瘤不易区分。
4．在肿瘤的转移方式中我们还提到过种植性转移，即体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔和体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤，此种转移多见于腹腔器官的恶性肿瘤。本例中腹膜上的结节经镜检证实为腺癌，是胃腺癌播散到腹膜上引起的。当然，肝脏表面的转移瘤可能部分是由血道转移来的，部分是由种植转移引起的。患者腹腔中发现有600m1积液，这是由于腹膜下淋巴管或毛细血管被癌栓阻塞，或者是浆膜受到肿瘤细胞的刺激后毛细血管的通透性增强而使渗出增多所致。
病例分析
王某，女性，36岁，上腹部隐痛3年余，1年前腹痛加剧，经常呕吐，两个月来，面部及手足浮肿，尤以左上肢显著，尿量减少，食欲极差。半小时前，排黑色大便，呕吐大量鲜血，突然昏倒而急诊入院。体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压60/40mmHg，心音快而弱。两侧颈部、左锁骨上及腋下淋巴结显著肿大，血红蛋白85g/L，血浆总蛋白42g/L，白蛋白14g/L。抢救无效死亡。尸检：左上肢极度水肿，两下肢及背部也见水肿。胸腹腔内分别有1000ml及500ml淡黄*色澄清液体。胃小弯幽门区4cmX3cmX5cm肿块，质硬，表面溃疡、出血。镜检为腺癌。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结均见腺癌组织。肝肿大，淡黄*色，质较软，肝细胞内充满圆形空泡，核被挤在一侧。肾小管上皮细胞内充满粉红色颗粒。
分析题：
1、病人入院时的情况说明什么？是什么原因引起？
2、本例水肿与积水的原因是什么？肝脏与肾脏有何病变？分析其原因。 3、试按疾病发展过程写出病理诊断。
参考答案：
1、恶病质。严重消耗、食欲极差、出血、感染、发热、毒物吸收、疼痛等引起。 2、水肿与积水的原因有：低蛋白血症使血浆渗透压降低、肿瘤细胞阻塞致淋巴回流受阻、尿少等。
肝发生了脂肪变性，原因是营养不良、缺氧等；肾小管上皮细胞玻璃样变性，原因是由原尿中重吸收蛋白质。
3、胃小弯幽门区溃疡型腺癌，胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结癌转移，水肿、胸腔积液、腹腔积液，恶病质，肝脂肪变性，肾小管上皮细胞玻璃样变性，消化道出血。
病例摘要：
李某，男，46岁，因肩背部疼痛2月余，加重20天，发热半个月入院。病初为右肩部酸胀痛，不红肿，伴轻度畏寒，针灸后疼痛缓解。但以后疼痛逐渐加重，且有时感到剑突下及右下腹疼痛，入院前1个月开始食欲下降，体重逐渐减轻。17年前患肝炎。体检：双腋下扪及黄豆和蚕豆大小淋巴结数个。肝区有压痛，血清碱性磷酸酶5.5U/L，甲胎蛋白(-)，胸部X线透视右膈肌升高，运动稍受限，超声波检查肝大，肝内有多个小液平段，疑为胆囊疾患及多发性肝脓肿。肝穿未见癌细胞，腹腔穿刺获血性腹水，查见癌细胞，次日X线摄片两肺多数不等结节状阴影。
分析题：
1、本例诊断是什么？依据何在？并据X线检查推测肺部为何病变。 2、病人肩背部疼痛说明什么？其发生机制是什么？
参考答案：
1、诊断：①胃癌、肺转移；②肝脓肿；
诊断依据：①病人有剑突下疼痛，食欲下降，体重减轻，腹腔穿刺液为血性，检出癌细胞。X线检查两肺多数不等结节状阴影②病人有肩背部疼痛，畏寒发热，食欲下降，体重减轻，胸部X线透视右膈肌升高，运动稍受限，超声波检查肝大，肝内有多个小液平段。 肺部病变：胃癌肺转移。
2、肝脓肿刺激膈肌，引起右肩部牵涉痛。
病例摘要：
患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛(+)，两下肢水肿，血WBC9.8X10/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。
分析题：
1、分析该病的发展过程？ 2、试解释临床主要症状和体征。
参考答案：
1、诊断：亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝大)。
2、链球菌感染→扁桃体肿大；细菌毒素入血→出血；肺淤血→湿性啰音；二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音；感染→外周血白细胞↑；肝淤血→肝大；肾栓塞→肾区叩击痛。
9
病例摘要：
患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛(+)，两下肢水肿，血WBC9.8X109/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。
分析题：
1、分析该病的发展过程？
2、试解释临床主要症状和体征。
参考答案：
1、诊断：亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝大)。
2、链球菌感染→扁桃体肿大；细菌毒素入血→出血；肺淤血→湿性啰音；二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音；感染→外周血白细胞↑；肝淤血→肝大；肾栓塞→肾区叩击痛。
病例摘要：
患者女性，16岁，学生，因发热、游走性关节痛、出红斑3天而入院。入院前6天开始发热、畏寒、体温达39.5℃，但不规则，伴全身疲乏，食欲减退、大量出汗和心慌等。入院前5天出现双膝、踝关节发热、肿痛、行走困难。入院前3天，四肢内侧和躯干出现红斑。患者三年前曾有类似发病四次。体检39℃，脉搏138次/分，血压正常。双下肢内侧和躯干见环状红斑，心尖搏动位于左锁骨中线外侧第6肋间，心浊音界向两侧扩大。二尖瓣区可听到三级收缩期吹风样杂音和舒张早期隆隆样杂音。血沉50mm/1h，抗“O”为700单位，咽喉拭子培养有溶血性链球菌生长。X线检查，心脏向左下扩大。
分析题：：
请为患者作出临床诊断。
参考答案：
患者因有发热、关节游走性疼痛、皮下环行红斑，听诊二尖瓣区有舒张期和收缩期杂音，故可诊断为风湿病急性发作期、慢性心瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全）。
病史摘要
患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后减
轻。入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。实验室检查：外周血白细胞20×10/L，嗜中性粒细胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次日死亡。 尸检摘要 主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔Ⅲ度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm～5cm处管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。 [分析讨论]
1．本病例的主要疾病是什么？死因是什么？ 2．患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？
9
一、病理解剖诊断
（一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭 1．冠状动脉粥样硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄 2．心肌梗死贫血性 3．心源性肝硬化 4．四肢水肿
5．主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。 （二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。 二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。
病例摘要：
患者，男，45岁，干部。2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。 分析题：
1、做出病理诊断及根据？ 2、分析各种病变的关系？ 3、试解释临床主要症状和体征？
参考答案：
1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。
2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。
3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。
原发性高血压：脑出血 | 伴动脉粥样硬化 ｜ 精简
病史摘要
患者，男，62岁，工人。因头痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、语言不清3天入院。入院前1个多月感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，服中药后呕吐停止。入院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊，尿少、神志恍惚，反应迟钝，语言不清而急诊入院。体格检查：体温37.3℃，脉博72次/min，呼吸18次/min，血压190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反应迟钝，答非所问，双瞳孔等大，对光反射不明显，眼底视神经乳头边界不清，视网膜动脉变细，视网膜可见散在片状出血。双肺（－），心尖区第二心音亢进，心电图：左室肥厚，左室侧壁陈旧性梗死。尿：蛋白（++），红细胞（+），颗粒管型1个/高倍，血像：血红蛋白40g/L，白细胞8.6×109/L，肾功：非蛋白氮95mmol/L～190mmol/L
（正常14.5mmol～25.0mmol/L），CO2结合力15.7mmol/L（正常20.2mmol～29.2mmol/L）。入院后经一系列降压及对症治疗，病情无好转且进行性加重，出现烦躁不安，尿量减少甚至无尿，于入院后2周呼吸心跳停止。
尸检摘要 心脏重420g，左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室侧壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域，直径0.3cm～1.5cm。双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实质变薄，皮质和髓质分界不清，主动脉明显粥样硬化，以腹主动脉粥样硬化面积最广，左冠状动脉前降支粥样硬化。右冠状动脉粥样硬化，双颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样硬化斑。大脑明显萎缩，脑回变窄，脑沟增宽。镜下，细小冠状动脉、肾入球动脉，脾中央动脉及脑细小动脉透明变性，肾小球毛细血管丛纤维蛋白性坏死。 讨论
1．死者生前患哪些疾病？死亡原因是什么？ 2．临床症状和体征的病理改变基础是什么？ 3．如何防止此病的发生、发展和不良结局？
一、病理解剖诊断：原发性高血压伴动脉粥样硬化 （一）原发性高血压
1．全身细动脉透明变性、小动脉硬化； 2．双肾高血压性肾固缩； 3．高血压性心脏病
（二）动脉粥样硬化伴冠心病
1．主动脉，颈内动脉，脑底动脉，肾动脉，肠系膜动脉粥样硬化； 2．冠状动脉粥样硬化，心肌梗死； 3．脑缺血性萎缩； 二、死因：肾功能衰竭。
病例摘要：
男性，62岁，患高血压10年。死后尸体解剖发现心脏重量增加，体积增大，左室肥厚达1.5cm， 左室前壁见坏死灶，心冠状动脉管壁增厚管腔狭窄。肺表面见大小不等的囊泡，镜下部分肺
泡扩张，部分肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有水肿液。肝表面和切面 可见槟榔样改变。脾体积增大，双肾对称性缩小，表面有细颗粒、皮质变薄，镜下，大部分肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩、间质结缔组织增生，另有部分肾 小球肥大，肾小管扩张，肾小球入球动脉管壁变厚，管腔变窄。脑可见软化灶。
思考题：
请问，死者生前患了哪些主要疾病、死因是什么？
参考答案：
本例的主要疾病为：高血压、冠心病、心肌梗死、主动脉和冠状动脉粥样硬化、原发性颗粒性固缩肾、脑软化、肺淤血、水肿、肝淤血脂变、老年性肺气肿，死亡原因为心肌梗死所致的心源性休克。
病例摘要：
患者，男，49岁，司机。1年前出现胸痛，并放射到左肩、左臂，休息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失。1天前因情绪激动，出现心前区持续性疼痛，服用硝酸酯后无缓解，急诊入院，心电图显示左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3心肌梗死。
分析题：
1、做出病理诊断及根据。 2、试解释临床主要症状和体征。
参考答案：
1、诊断：心肌梗死。依据：既往心绞痛病史；诱因情绪激动；持续疼痛；服用硝酸酯后无缓解；心电图。
2、心绞痛时，心肌缺氧代谢产物增加致胸痛并放射，休息或服用硝酸酯制剂后心肌需氧量减少或供氧量增加，因此症状缓解消失；而心肌梗死，疼痛持续并加剧，休息或服用硝酸酯不能有效缓解疼痛。从心电图上可以看出左冠状动脉前降支供血区域心肌发生了梗死。
病史摘要
患者，女性，60岁。因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2年前开始反复下肢凹陷性水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中嗜中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。 尸检摘要
左右胸腔积液各200m1，腹腔积液2000ml呈淡黄*色，透明，比重1.012。双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。心源性肝硬化。其他脏器变性、淤血。 讨论
1．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。 2．该患者的疾病的发生发展过程。 3．请用尸检发现解释患者的症状和体征？
一、病理解剖诊断
（一）慢性支气管炎、肺气肿，慢性肺源性心脏病伴右心功能衰竭； 1．慢性支气管炎。 2．肺气肿。
3．慢性肺原性心脏病伴右心功能衰竭。 （1）心源性肝硬化。 （2）其他脏器淤血、变性。 （3）多浆膜腔积液。 （二）双肺支气管肺炎 二、死亡原因：多器官衰竭
病例摘要：
死者，男性，25岁，生前患有慢性咳嗽气喘10余年，伴反复水肿及腹胀3年。尸检发现腹腔内积液3000毫升，色淡黄。双肺体积肿大，大部分区域可扪及捻发感，质软、弹性差，部分区域有实变。切面各级支气管均扩张，呈圆柱状，支气管壁增厚。镜下，支气管壁纤维组织增生及慢性炎细胞浸润，并见少量嗜酸性粒细胞，大部分肺泡呈不同程度的扩张，部分肺泡腔有水肿液，肺泡壁毛细血管扩张。心体积大于死者手拳，右心室明显扩张，壁厚达7mm。左心房、左心室无明显改变，右心房扩张。镜下，右心室心肌纤维肥大，核大而深染，肌间有水肿。肝呈槟榔样改变。肝小叶周围带肝细胞的胞浆内可见大小不等的空泡，肝窦扩张、淤血，中央带肝细胞萎缩。
分析题：：
请做出诊断并说明疾病的发展经过。
参考答案：
患者患有哮喘性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症，最终导致慢性肺源性心脏病，进一步发展成全心衰，以右心衰为主，肝淤血、脂变，腹水等。
病例摘要：
患者，男，清洁工，59岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5年来，自觉心悸、气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息后缓解。4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史40年。体格检查：消瘦，有明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：WBC 12.0X10/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。
分析题：
1、根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。 2、根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。 3、试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。
4、你学过的疾病中，有哪些可最终导致肺纤维化并发肺心病。
参考答案：
1、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。依据：心悸、气短、双下肢浮肿；病史吸烟史；咳嗽、咳痰；体格检查：颈静脉怒张、桶状胸、过清音、双下肢凹陷性浮肿；实验室检查：白细胞增高，PaO2降低，PaCO2 升高。 2、弥漫性肺气肿及肺间质纤维化。
3、吸烟、清洁工易发生慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿→感冒后慢性肺源性心脏病发生。 4、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺尘埃沉着症(肺硅沉着症、石棉沉着症)。
9
病例摘要：
患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下
叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。 分析题：
1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？ 2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？ 3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？ 4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？
5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？
参考答案：
1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。 2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。
3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。
4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。 5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。
病史摘要
患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。 尸检摘要
左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和
炎细胞。 讨论
1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？ 2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？
3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现
1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。 2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎
3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影
病例摘要：
女性，3岁。尸检发现全身皮肤见多数散在的皮疹，口唇发绀，肺体积肿大，各肺叶有大量散在的实变病灶，病灶大小不一，由粟粒至胡桃大，形状不规则，色暗红带黄，质实。镜下，病灶区肺泡内充满浆液脓性渗出物，病灶中央可见到发炎的细支气管，管壁充血，嗜中性粒细胞浸润，管腔内充满大量的嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞，未见肺泡腔内有透明膜形成，亦未可见多核巨细胞。其余脏器未见明显病变。
分析题：：
请对死者作出病理诊断。
参考答案：
患儿先发生麻疹，后因抵抗力进一步下降，上呼吸道化脓菌向纵深发展侵犯肺小叶，形成小叶性肺炎，最后尸检诊断为麻疹合并小叶性肺炎。
病例摘要：
患者 男 52岁，某公司职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前，发现颈、腰部酸胀疼痛，临床考虑为慢性腰肌劳损，服止痛药物可缓解。之后，疼痛逐渐加剧，经服药按摩稍可缓解。在治疗过程中，患者出现咳嗽、咯出血丝。该患者既往体健，嗜烟酒。Ｘ光检查发现：颈部及腰部椎骨有骨质破坏；左肺门处见5×5cm的占位性病变。
分析题：：
1.该患者可能患的是什么病？
2.颈、腰椎骨的病变性质如何？镜下的病理改变有何特点？
参考答案：
1.左肺癌（中央型肺癌）
2.颈、腰椎骨的病变为转移性癌。镜下为鳞形细胞癌，癌细胞有明显的异型性，排列呈巢状，可见细胞间挢及角化珠。
病史摘要
患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。
体格检查 脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除术。
分析题：
1．你同意临床诊断吗？为什么？
2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？
3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。
参考答案：
1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。
2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。
3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。
病例摘要：
患者，男，32岁，教师。周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐１h入院。５年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午11时左右，下午４－５时，进食后缓解，常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼热感。入院当日中餐后突然上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，急诊入院。半年前曾做纤维胃镜检查，十二指肠球部溃疡，椭圆形，中心覆盖白苔，周围潮红，有炎症性水肿。入院体检：体温37.2℃，脉率100次/分，呼吸22次/分，血压124/80mmHg。急性病容，板样腹，上腹部压痛明显，有反跳痛。叩诊肝浊间界消失。实验室检查：血常规：白细胞计数14.0X109/L，白细胞分类计数，嗜中性粒细胞0.85，腹部X线透视膈下有游离气体，经外科急诊手术治愈出院。
分析题：
1、请做出诊断并说明诊断依据？
2、叙述消化性溃疡的病理变化、临床表现及合并症？
参考答案：
1、十二指肠溃疡穿孔合急性弥漫性腹膜炎；依据：病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、烧灼感；餐后疼痛加剧、恶心呕吐，板样腹，上腹部压痛、反跳痛；白细胞计数和分类都升高。X线膈下游离气体。
2、 肉眼病变：胃溃疡常为单个，圆形或椭圆形，直径常＜2.5cm,边缘整齐，周围粘膜皱襞呈放射状，溃疡底部平坦，深达肌层甚至浆膜层，呈斜漏斗状。
镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。
临床表现：周期性上腹部疼痛、反酸呕吐、龛影。 合并症：出血、穿孔、幽门梗阻和恶变。
病例摘要：
某患者，48岁，腹痛腹泻，钡灌造影X光检查显示，结肠出现溃疡病变。
思考题：
试分析能造成肠溃疡的常见疾病有哪些？在病理上如何鉴别诊断。
参考答案：
（1）消化性溃疡病：部位好发于胃窦部与十二指肠球部。溃疡直径多小于2.5cm（胃）或1cm（十二指肠）。溃疡呈圆形，周围粘膜邹壁呈放射状，一般较深，边缘整齐，状如刀切，底面较干净。
（2）肠道恶性肿瘤：好发于胃，大肠癌以直肠最常见，直径长大于2.5cm，边缘隆起，如火山口状，周围粘膜邹壁中断，溃疡较浅，底面常有坏死。
（3）肠结核：好发于回盲部，可见多个环形带状溃疡，常有干酪样坏死，周边不整，溃疡
长径与肠轴垂直，溃疡相对的浆膜面可见多数灰白色粟粒大小结节。 （4）肠伤寒：回肠下段椭圆形溃疡，其长径常与长轴平行。
病史摘要
患者，男，22岁，学生。因反复闷油、纳差、乏力3十年，加重伴黄疸1+周，于×年10月11日入院。3十 年前因闷油、纳差、乏力、黄疸及肝功异常，住院治疗45天后症状消失，肝功恢复正常而出院休息。一年后复学，因过度劳累，上述症状复发并加重，经住院治疗2月后好转出院，但SGPT仍高于正常。3十月前因功课重，劳累过度，上述症状再次加重入院。
体格检查：皮肤、巩膜深度黄染，面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。心肺（-）。腹膨隆，肝肋下刚触及，剑下1cm，质硬。脾肋下刚扪及。移动性浊音（＋）．肝功：总胆红素545μmol/L（正常1.7μmol一17μmol/L），清蛋白27．0g/L、球蛋白30．6g/L，TT13u（正常0—6u）．HBsAg（＋）．入院后经各种治疗病情无好转，8天前进入昏迷，3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效于12月17日死亡。
尸检摘要 全身皮肤、巩膜及各脏器深度黄染。腹水1800m1，胸水900m1，均为黄*色清亮液体。肝重1000g ，质硬，表面及切面呈灰绿色，满布均匀一致的绿豆大结节。镜下。见正常肝小叶结构消失，代之结缔组织包绕的肝细胞团。其中肝细胞广泛气球样变及坏死，库普弗细胞增生。汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。胆管及结缔组增生。肝细胞及胆管淤胆。脾重310g，质硬。胃肠腔内有咖啡色液，黏膜水肿，点状出血。双肺镜下均见散在灶性肺泡内有浆液及嗜中性粒细胞浸润。脑重1550g，充血水肿明显。 讨论
1．患者所患疾病及诊断依据。 2．疾病的发生发展过程。 3．死亡原因。
4．用主要脏器病变解释患者的临床表现。
一、病理解剖诊断 （一）慢性重型肝炎
1．小结节性（门脉性）伴肝细胞广泛变性坏死。
2．门脉高压：肝硬化 （1）淤血性脾大；
（2）胃和肠淤血、水肿伴出血； （3）胸腹腔积液。
3．皮肤、巩膜和各脏器深度黄染。 4．脑水肿。 （二）小叶性肺炎
二、死亡原因：肝功能衰竭。
病例摘要：
患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。
分析题：：
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？
3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。
参考答案：
1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。
3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。
病例摘要：
患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。
分析题：：
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？
3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。
参考答案：
1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。
2、略(见门脉性肝硬化)。
3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。
病史摘要 患者，女性，19岁。因头痛5小时，呕吐、昏迷0.5小时于1957年2月23日入院。5小时前开始头痛，半小时前出现呕吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。体格检查：体温39.8℃，脉搏128次/min，呼吸短促，昏迷，瞳孔散大、对光反射消失，膝腱反射消失。实验室检查：外周血白细胞 43.0×109/L，其中嗜中性粒细胞0.92。临床诊断：脑膜炎？入院后经急救治疗无效于入院后2小时死亡。
尸检摘要 死者身高156cm，发育、营养良好；双侧瞳孔散大(直径0.8cm)；双侧扁桃体大；右肺500g，左肺460g，双肺下叶散在实变；肝1730g，表面和切面呈红色与黄*色相间；左肾160g，右肾130g，左肾皮质散在直径0.2cm的黄白色、圆形病变；脑1460g，脑膜、脊膜血管扩张，左顶及右颞叶血管周有黄白色的渗出物，脑底部有较多黄绿色液体。光镜下：肺实变区以细支气管为中心，肺泡壁毛细血管扩张、肺泡腔内有淡红色物质充填，细支气管壁、肺泡壁和肺泡腔内嗜中性粒细胞浸润；肝窦变窄，部分肝细胞浆呈空泡状、并将细胞核挤向胞膜下、形似脂肪细胞；左肾灶性区域肾小球和肾小管结构破坏、消失，代之为嗜中性粒细胞；蛛网膜下腔血管扩张，大量蛋白渗出和嗜中性粒细胞浸润，革兰染色查见革兰阳性球菌，部分神经元变性。 [分析讨论]
1.死者生前患有哪些疾病？其诊断依据是什么？ 2.死者的死亡原因是什么？
3.死者所患疾病是怎样发生、发展的？
一、病理解剖诊断
1．急性化脓性脑脊膜炎（G-球菌）； 2．左肾脓肿形成； 3．支气管肺炎； 4．双侧急性扁桃体炎；
5．肝细胞脂肪变性。
二、死亡原因：急性化脓性脑脊膜炎（G-球菌）。
病例摘要：
患者 男7岁。头痛、高热2天伴全身皮肤出现淤点和淤斑1天。患儿于入院前一天感发烧，继之头痛，呕吐呈喷射状，次日高热不退，神志不清，手臂、胸、腹及下肢等处出现红色、紫红色淤点和淤斑。T 39.5℃，P 155次/分,R 30/分，BP 90/50mmHg，烦躁不安，意识朦胧，疃孔等大，对光反射灵敏，颈强直不明显。面部、胸腹部及上下肢见大小不一的淤点和淤斑，呼吸困难，双肺满布湿罗音，肝肋下7cm,剑突下5cm。实验室检查：粒细胞总数15.0×109/L ，中性0.78；红细胞3.59×109/L，血红蛋白85G/L。凝血时间5秒 (正常11～14秒) 。入院后积极抢救，终因病情严重于次日早晨心跳、呼吸停止而死亡。
分析题：：
1.患儿生前患的是什么病？该病的发生有何特点？ 2.如进行尸体解剖可有哪些发现？ 3.所发现的病变与临床表现有何联系？
参考答案：
1.诊断：暴发性脑脊髓灰，即沃-弗综合征。发病特点：儿童，冬春季发病，起病急，以高热起病。以败血症为主要表现，然后出现血压下降，休克及全身广泛淤点、淤斑，即沃-弗综合征。
2.脑膜仅有轻度的化脓性炎症；肾上腺出血、坏死伴全身各内脏出血伴微血管内透明血栓形成。
3.脑膜病变轻—临床表现出较轻的脑膜刺激症；全身广泛出血及透明血栓形成—败血症引起的弥漫性血管内凝血(DIC)。
病史摘要 患儿，女性，6岁，因发热伴畏寒、呕吐、抽搐、两侧肋部疼痛3天，于1956年8月13日入院。体格检查：急性重病容，颈项强直，瞳孔对光反射迟缓，肺呼吸音粗糙、心率快，腹壁反射、膝腱反射、凯尔尼格征（+），左肘部和左膝部有创伤、已结痂。实验
室检查：外周血白细胞20.3×109/L，其中嗜中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.07，嗜酸粒细胞0.01，单核细胞0.03。脑脊液：蛋白（+），糖（++），细胞575×106/L、其中嗜中性粒细胞0.96。尿液检查：红细胞（++），上皮细胞（+），脓细胞（+）。X线检查示双肺纹影增多。临床诊断：乙型脑炎？脓毒血症？入院后经抗感染、对症和支持治疗等。死亡前昏迷，呕吐6～7次，发绀，治疗无效于入院后18小时死亡。
尸检摘要 死者身高103cm；右肺230g，左肺190g，双肺散在暗红色、实变区，约
0.2cm×0.3cm～2cm×2cm，光镜下见此区肺组织结构的轮廓保存，但细胞核呈固缩、或碎裂、或溶解，大量红细胞充填于肺泡腔和支气管腔内。这种病变区的中央或边缘见直径0.1cm、呈灰白色或黄白色区、光镜见组织结构破坏、代之以大量嗜中性粒细胞浸润、并查见革兰阳性球菌；心脏90g，右心室前壁脏层心包增厚，约2cm×2cm大，呈灰白色；肝620g，表面和切面呈暗红色与淡黄*色相间，亦见多个直径0.1cm～0.3cm的黄白色、圆形或卵圆形病变，镜下见大部分肝细胞胞浆呈空泡变，卵圆形病变区肝组织结构消失为大量嗜中性粒细胞和细胞碎片所代替；脑1470g，蛛网膜下腔有黄白色渗出物，镜下见由大量嗜中性粒细胞和细胞碎片等构成，脑组织内散在有大小不等的软化，血管内并查见细菌性(革兰阳性球菌)栓子；左膝局部皮肤急性炎症；急性脾炎；急性扁桃体炎；肾上腺充血和出血；局限性慢性心包炎；陈旧性肺结核。 讨论
１.死者生前患有哪些疾病？其诊断依据是什么？ ２.其死亡原因是什么？
３.本病例死者所患疾病是怎样发生、发展的？
一、病理解剖诊断： （一）脓毒血症（G+球菌） 1．化脓性脑膜炎和脑梗死
2．双肺多发性出血性梗死伴脓肿形成 3．肝多数性脓肿 4．急性脾炎 5．急性扁桃体炎