目 录

第一章 全院员工应掌握的内容 ........................... - 2 - 第一节 医院等级评审相关政策 .......................... - 2 - 第二节 如何迎检 ...................................... - 3 - 第三节 重要应急处理 .................................. - 7 - 第二章 医疗管理 ....................................... - 9 - 第一节 医疗法律法规 .................................. - 9 - 第二节 医疗质量核心制度 ............................. - 12 - 第三节 医疗安全 ..................................... - 19 - 第四节 医疗质量管理相关知识 ......................... - 24 - 第五节 医院感染管理相关知识 ......................... - 28 - 第六节 医保管理应知应会 ............................. - 34 - 第七节 医院价格管理应知应会 ......................... - 35 - 第八节 传染病知识应知应会 ........................... - 36 - 第九节 药事管理应知应会 ............................. - 38 - 第三章 其他重点了解 .................................. - 42 - 第四章 模拟检查重要事项 .............................. - 75 - 第一节 模拟三级查房 ................................. - 75 -

第二节 模拟考核 ..................................... - 77 - 第三节 其他相关科室应知应会目录 ..................... - 77 - 第五章 二甲评审现场可能访谈的内容 .................... - 82 - 第一节 医院功能任务 ................................. - 82 - 第二节 医院服务 ..................................... - 82 - 第三节 患者安全 ..................................... - 83 - 第四节 医疗质量安全管理与持续改进 ................... - 85 - 第五节 护理管理与持续改进 ........................... - 89 - 第六节 医院管理 ..................................... - 89 -

第一章 全院员工应掌握的内容

（公共部分）

第一节 医院等级评审相关政策

一、医院等级评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。

二、医院等级评审的目的和意义

目的：促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群从多层次的医疗服务要求。

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

三、二甲医院评审

二级医院等级评审，由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2-3天的评审。评审专家组的构成：管理、医疗、护理和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8个组。

四、医院评审的相关工作程序

1、提出评审申请：条件：执业满三年，不少于6个月的自查自评，书面材料：评审申请书、自评报告等

2、上级行政部门（5个工作日内）接受申报资料；(10个工作日内)受理；(20个工作日内)发出受理评审通知；（10个工作日内）组建评审组织；

3、周期性评审：分为四部分，行政部门书面的不定期重点评价结果，评审组织对医疗信息统计评价，现场评价（2-3天），社会评价（第三方调查机构对行风评议及患者满意度调查）

五、评审检查方法：

现场查看（包括模拟检查）、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

第二节 如何迎检

一、如何应对检查者的提问

1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站、邮箱资料等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你

的答案。

6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。

9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例检查时的应对

1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8、会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“XX医生（护士），XX已