4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 二、核心制度及其他重要制度 质量考核内容及标准 核心制度 （一）首诊负责制 1.是否推诿病人 2.危重病人是否派专人护送 3.执行是否到位 4.是否书写门诊病历 （二）三级医师查房制度 1.是否及时查房 2.查房是否规范 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上的医师)查房记录 （三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 2.是否及时进行疑难病例讨论 3.疑难病例讨论内容是否规范 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 （四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费
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发现私自外出会诊扣50分 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分 未进行疑难病例讨论扣20分 未及时进行疑难病例讨论扣10分 疑难病例讨论内容不规范每项扣5分 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 查房不规范扣3分 无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分 推诿病人扣30分； 危重病人未派专人护送扣30分； 执行不到位，每次扣30分； 未书写门诊病历扣10分； 评分方法 3.院内会诊是否按规定时限到位 4.记录内容是否规范 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 （五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录 3.病危通知书是否上交临管部 4.病危通知书内容不规范或未书写 （六）手术分级制度 内容略。 （七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 2.术前讨论内容是否规范 （八）死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 2.是否按规定时间讨论 3.讨论内容是否规范 （九）分级护理制度 1.是否按要求分级 2.分级与病情是否相符 （十）查对制度 执行是否到位 （十一）病历书写基本规范与管理制度 1.病历甲级率100% 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录 3.病程记录是否及时书写与整改 4.出院小结与病程记录内容是否规范 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）
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每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。 每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分； 出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣5分。 执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。 未按要求分级扣5分 分级与病情不符扣3分 未讨论扣20分 每延迟1天扣5分 内容不规范每处扣3分 术前未进行讨论扣20分 内容不规范扣5分 每项不符合要求扣10分 抢救不规范扣10分，造成后果另行处理 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分 病危通知书未上交临管部每例扣3分 病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分 院内会诊未按规定时限到位扣5分 记录内容不规范扣3分 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分 7.门诊病历、门诊处方、门诊日誌合格率100%。 8.各种检查申请单合格率100%。 9. 出院病历及时归档率100%。 10.是否知晓病历复印程序 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见及签名 每发现一份不合格扣5分。 每发现一份不合格扣3分。 每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。 拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分。 （十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 （十三）临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度 （一）随诊制度 1.是否执行到位 2.是否有虚假行为 （二）知情同意制度 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书 实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣10分 2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是 未履行告知手续每次扣3分 否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。 执行不到位扣10分； 有虚假行为扣20分。 一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分 三、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次每少于一次培训扣10分。 医护人员合理用药培训。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药每一环节不到位扣5分； 物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。 时进行超常预警并定期公布
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每一环节不到位扣5分； 每一环节不到位扣10分； 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分； 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病历10份），低于1%扣5合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评分； 价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%； 并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25% ； 2.无分析评估报告扣5分；3.药占比每超1%扣5分； 求每例扣10分； 2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分； 住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验； 病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 执行麻醉药品和精神药品管理规定； 履行职责，落实临床药师培训工作计划； 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期； 无报告登记记录和监测记录各扣10分， 1.未设立药学咨询窗口扣5分；2.有无咨询记录扣5分； 3.每少一期扣10分； 开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究； 1.未按规定要求进行监测扣10分； 2.未开展每项扣10分。 未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分； 送检率不达标扣分。； 未按规定执行每次扣5分； 执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《贵州省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况，不合要开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制并无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；1人未培训扣5分； 四、临床用血 质量考核内容及标准 1.严格掌握输血指征； 2.签订输血治疗同意书100%； 无输血指征者，每次扣20分； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。 评分方法 3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺手续。 一项扣10分。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。 5.输血记录准确及时。 6.严格执行输血袋回收制度。 7.成份输血率≥90%。 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。
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输血记录不规范每次扣5分； 输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。 每下降1%扣10分； 输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；