晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制，加强护理管理。
4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。
8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。 13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤12天。
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
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（三）质量考核标准
质量考核内容及标准 1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊疗方案。 2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写； 3.是否落实核心制度和规范要求； 4.是否对运行病历未进行实时监控扣分 5.是否落实三级医师负责制； 6.是否落实护理管理。 8.是否按危重病人抢救流程抢救病人； 9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度； 10.抢救成功率是否达到80%。 11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。 12.是否拟定重点病种扣分； 13.对重点病种是否进行质量监控管理。 14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。 相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。
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扣分标准 未进行评估扣5分；评估不准确扣3分，未按评估结果调整诊疗方案扣3分； 每项不规范扣3-5分； 未落实核心制度每项扣20分； 未实时监控扣5分； 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 未落实扣3分； 7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 不合理用药一次扣20-30分； 未按流程抢救病人扣10分； 并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分； 抢救成功率每下降1%扣5分； 有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分； 未拟定重点病种扣5分； 未进行质量监控管理扣5分； 未建立制度扣5分；未登记、报告每次扣10分；未处理每次扣10分 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 高于标准扣10分 高于标准扣30分 13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例＜45％。 23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。 其他评价指标 医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
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科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 高于标准扣10分 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 高于标准扣10分 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每超过1天扣2分（特殊科室） 高于标准扣3分 ＜85%扣20分（特殊科室） ＜19次/年求扣5分 每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 1人达不到要求扣20分 低于标准1%扣5分 少开展一次扣10分； 未及时报告和处理扣20分； 未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；