强动脉期病灶可出现早期强化，往往不均匀，门脉期和延迟期病灶仍可有持续强化，而且病灶内常可见到扩张的胆管，有时在病灶周围也可见到。由于在组织病学上，肝细胞性和胆管细胞性癌的比例不一，不同病例也有不同CT表现，有的倾向于肝细胞性，早

期强化明显，有的倾向于胆管细胞性，延迟强化较明显，包膜较少见。

肝癌治疗术后的CT和MR诊断

外科手术切除后的随访

手术后短时间内CT检查可见到肝脏局部体积缩小，肝包膜模糊，包膜下或腹腔内有积液。手术后的瘢痕多呈条状或楔形，或有不规则形或圆形的残腔形成，位于肝脏外周，

边界清楚，增强后无强化表现。局部肝包膜凹陷。

术后复发的表现

肝癌手术切除后其复发率极高，复发的部位有手术局部区域以及肝内其他部位。复发灶的血供和原发灶相似，因此其CT表现也同原发病灶。手术疤痕和复发灶在平扫上均为低密度，但在动脉期扫描中复发灶往往有强化表现呈高密度，而术后残腔及疤痕无强化，仍为低密度，常为楔形或不规则形。有些复发灶位于手术疤痕区域，在门脉期扫描中为

低密度，和手术疤痕不易区分，因此动脉期的扫描是必要的。

介入治疗后随访

CT是最常用的随访手段。能显示治疗前后肝内病灶大小和数目的变化、碘油沉积的形式、门脉受累以及邻 近脏器转移等情况。TACE治疗前CT动脉期增强扫描能提示肝癌病灶血供的丰富程度，对TACE疗效的估计有一定的帮助。碘油CT还有诊断和鉴别诊断作用，也是目前发现和诊断肝内小病灶的较敏感的方法。经病理对照研究发现，碘油沉积越浓密的区域，肿瘤坏死越明显，而无碘油沉积或碘油沉积较少的区域，肿瘤残存多见。CT检查中病灶碘油沉积的类型还与TACE疗效密切相关。Nishimine等将碘油在肿瘤内部沉积分为4种类型：I型：碘油均匀一致的沉积，又分为2个亚型，IA型，肿瘤周围肝组织内有碘油沉积；IB型，肿瘤周围肝组织内无碘油沉积；II型：肿瘤内碘油沉积有部分缺损；III型：碘油斑片状不均匀沉积；IV型：肿瘤内仅有少量碘油沉积。国内全显跃等则将其分为密集型、稀糙型、缺损型和混合型，也以碘油沉积密集型的患

者疗效最好。

尽管CT能较好的评价TACE的疗效，但容易受到多方面因素的影响。碘油的高密度影响了对碘油沉积内部情况的观察。加摄骨窗片有助于观察，但还不能判断病灶是否有存活的肿瘤。病灶内碘油密集沉积区与肿瘤坏死高度相关，已为病理对照研究证实，但无碘油沉积区除可能为肿瘤残存外，也可以是治疗前病灶自发性的坏死、病灶合并出血、纤维化等改变。CT动脉期可显示肿瘤的残存和坏死，但由于碘油的高密度对结果的判断有较大的影响。CT判断病灶稳定的敏感性为64.5%，特异性为100%，准确性为

76.1%。

MRI的组织分辨率高，多个序列的扫描可直观反映病灶内部的结构，如出血、坏死等。MR平扫和动态增强扫描也可对TACE治疗的疗效进行评价。TACE术后肿瘤的信号改变和时间有关。治疗后短时间内做MR检查，病灶在T2WI上为高信号，和栓塞治疗过程中的病灶内出血有关，以后病灶的信号逐渐下降，主要是由于凝固性坏死。坏死不彻底的病灶，在T2WI上为混杂信号，存活组织可位于病灶内部或位于周边，表现为高信号。T2WI对肿瘤坏死与存活的鉴别意义较大，但有一定的假阳性和假阴性存在。增强扫描鉴别意义更大，残活的肿瘤组织有强化表现而坏死区无强化。但对于包膜的浸润和包膜的炎性反应，MR难以鉴别。有一点可以明确，动态增强之早期（动脉期）显著强化者，为存活的肿瘤组织，延迟强化者，对鉴别肿瘤浸润与炎症反应帮助不大，有赖于US、CT引导下作穿刺活检。总之，MR SE T2WI联合动态增强扫描对肝癌介入术后肿瘤存活

与坏死的判断，无论敏感性、特异性和准确性都较理想，为US、CT检查的重要补充手

段。

胆管细胞癌 病因

胆管细胞型肝癌是指原发于肝内胆管上皮的恶性肿瘤。其发病率较低。多位学者的研究表明，化脓性胆管炎和胆管细胞癌的发生有关。认为胆汁淤积和细菌感染似乎比结石更是引起胆管细胞癌的原因之一。Kim等还认为华支睾吸虫和麝猫后睾吸虫是人胆管细胞癌的病因。亚硝胺摄入过多、长期使用类固醇激素治疗或使用二氧化钍胶体造影后，致

胆管细胞癌的危险性增加。另外，还和肝内胆管扩张或先天性纤维化有关。

病理

胆管细胞癌来源于肝内胆管上皮细胞，在大体标本上肿块呈灰色，质硬，坏死多见，无肝硬化。光镜下，胆管细胞癌具有腺癌的一般特征，高分化者细胞呈立方形或柱形，染色浅淡内无胆汁滴，在癌细胞内、腺管内或间质中，常见粘液成分，分化低者细胞异形及核分裂相明显。特点为癌细胞中纤维结缔组织丰富，部分病例可见到钙化成分。

CT表现

病灶以单发为主，大多位于肝左叶，且病灶多数大于5cm。多发病灶可见到主灶周围的卫星灶。胆管细胞癌在CT平扫时表现为边缘欠清的低密度实质病灶，部分病灶内可见不规则点状或斑片状钙化，手术证实其点状高密度灶并非肝内胆管结石。其特点为钙化

位于病灶内，数目多而小，密度较高，形态不规则。

增强扫描早期病灶强化不明显，但根据其病理成分的不同，其强化方式有所不同。少数病例含细胞成分较多，增强早期可有明显强化，而多数病例含纤维成分较多，则早期强化不明显。增强中晚期可见到病灶有不均匀强化，其中坏死区域无强化。增强扫描还可显示主灶周围的小卫星灶。病灶内或周围可见到扩张的胆管，其中以延迟强化区内见到扩张的胆管为其典型表现。病灶边界多数不清楚。胆管细胞癌伴有肝门及后腹膜淋巴结

的转移较肝细胞性肝癌多见。

MR表现

外周型胆管细胞癌在T1WI上常为低信号，T2WI上常为略高信号，边界不清，无包膜征。T2WI比T2WI更易发现病灶，而且文献报道T2WI在检出肝内小卫星灶方面优于增强CT。肿瘤的信号强度根据病灶内纤维化、坏死及粘液成分的不同而不同，因病灶内有多种成分并存，因此在T2WI上的信号往往不均匀，如肿瘤内含纤维成分多而粘液和坏死成分少，则在T2WI上为略高信号或等信号，如含粘液成分多，特别是有粘液湖形成时，则在T1WI上为明显的低信号，T2WI上为明显的高信号。肿瘤内偶而可见到纤维组织形成的中心疤痕，其在T1WI和T2WI上均为低信号，增强扫描后可有强化表

现。

外周型胆管细胞癌常伴有肝内胆管的扩张，位于病灶内或病灶周围，如有肝门淋巴结的肿大或肝门区转移，则左右叶的肝内胆管均可见到扩张，一般为轻到中度，肝内胆管扩张在T1WI上多为低信号，T2WI上为高信号，如胆管内有胆固醇沉着或胆管内蛋白含量较高则可在T1WI上表现为高信号。最常见的肝内胆管扩张类型为弥漫性的轻度胆管扩张伴有肿瘤周围的局部胆管的重度扩张，占35%。弥漫性的轻度胆管扩张也可能和华支睾吸虫病所造成的胆管损害有关。胆管细胞癌也可伴有钙化，其发生率较HCC高，

但MR对钙化的检出不及CT敏感。

MR动态增强扫描可进一步观察胆管细胞癌的病理特征，有助于诊断。胆管细胞癌偶而也可包绕血管，如门静脉、肝静脉或下腔静脉，但癌栓形成少见，梯度回波T1WI和

MRA对血管包绕的检出更为敏感。

肝脏转移性肿瘤

肝脏转移性肿瘤也称转移性肝癌、继发性肝癌，是由身体其他部位恶性肿瘤转移至肝脏而成，为肝脏最常见的恶性肿瘤，在欧美国家较原发性肝癌多20倍以上，在我国二者

发病率相近。

病理

肝脏血流异常丰富， 是恶性肿瘤最常转移的器官。人体各部位的恶性肿瘤均可经门静脉、肝动脉及淋巴途径转移到肝脏。尸检材料分析，恶性肿瘤的死亡病人中，约有41%~75%有肝转移。我国消化系统肿瘤占全部恶性肿瘤的60%以上，因此肝转移癌来自消化系统最多，特别是胃肠道肿瘤。消化系统的恶性肿瘤可循门静脉转移到肝；子宫、卵巢、前列腺、膀胱、输尿管及后腹膜肿瘤可经体腔-门静脉吻合支进入肝脏。血行播散的恶性肿瘤进入体循环经肝动脉转移至肝脏，常见的有肺癌、乳房癌、肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌、皮肤癌等。胆囊、胃、胰腺、小肠、大肠、卵巢、子宫等器官的肿瘤可经肝门部淋巴群沿淋巴管进入肝脏，此途径少见。肝脏的邻近器官如胆囊、胃、胰腺、肾上腺、肾、结肠、小肠等恶性肿瘤可直接蔓延侵入肝脏。有些恶性肿瘤，如胃肠道肿瘤、

卵巢癌的癌细胞脱落在腹腔引起种植转移，部分在肝表面着床形成接种结节。 按血供的丰富与否可将转移性肝癌大致分为3类：1.血供丰富的，如来源于肾癌、绒毛膜上皮癌、恶性胰岛细胞癌、平滑肌肉瘤、类癌、甲状腺癌、部分肠癌等；2.血供中等的，如结肠癌、乳腺癌、肾上腺癌、精原细胞瘤、黑色素瘤等；3.血供稀少的，如胃癌、胰腺癌、食道癌及肺癌等。转移灶血供情况主要与肿瘤起源有关，但有个体差异，如胃

癌和结肠癌肝转移以少血供为主，但也有富血供的，后者约占10%左右。

CT表现

影像学检查的目的不仅是发现病灶，而且要判断病灶的性质和肝段受累的程度，如果转移灶局限在3个以下肝段，可做肝叶的切除，以提高病人的生存率。另外，根据病灶强化类型，可初步了解病灶的血供情况，有助于制定介入治疗方案和判断介入治疗的效果。

平扫

转移灶的大小、数目和表现差别较大。转移灶绝大多数为圆形，少数呈不规则形态，后者主要见于较大病灶，或多个融合的病灶。绝大多数的转移灶为低或等密度，伴有脂肪肝时病灶可为等密度或高密度。单纯平扫易于漏诊，因此增强扫描对转移灶的检出非常重要。病灶内钙化的出现以胃肠道来源的肿瘤多见，如结肠粘液癌、胃粘液癌等，卵巢癌、乳腺胶质癌等也容易在肝转移病灶内出现钙化。少见的还有恶性胰岛细胞瘤、平滑

肌肉瘤、黑色素瘤和骨肉瘤等。

增强表现

单从检出病灶的角度来看，门静脉期扫描是最有效的方式，因大多数肝转移灶是少血供的。有时在同一病例中，转移灶的表现也可以是多种多样的。动脉期更能反映病灶的组织学特性和血供情况，对富血供转移灶也更有利于检出。文献报道，病灶<1 cm时，此类病灶动脉期比门脉期的检出率高21%，两者在统计学上有显著性差异。增强后主要的表现有以下几种：增强早期病灶强化不明显，门脉期和延迟期病灶边缘强化。这种表现最为常见；动脉期病灶部分增强和整个病灶增强。此类转移灶的表现与HCC的增强表现类似，常见于胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺、肾脏的恶性肿瘤及类癌、肉瘤和黑色素瘤等。门静脉期转移灶表现为低密度，但可以见到周边环形强化，以此可和HCC鉴别。另外，血供极为丰富的转移灶，除动脉期明显强化以外，门脉期甚至到延迟期仍可见到持续强化，和血管瘤、FNH的表现有相似之处，如无明确的原发肿瘤病史，鉴别

诊断有一定困难。乳腺癌肝转移的表现也较为特殊，早期有轻度强化或不强化，门脉期

和/或延迟期常见到强化表现，周边或中心强化，后者更为常见。

“牛眼征”是转移性肝癌的特征性表现，表现为病灶中心低密度，周围的环状增强带，最外层呈增强不明显的低密度带，低于肝实质密度。其病理学基础为中央低密度的液化坏死区，中间高密度为肿瘤组织，外层低密度系正常肝组织和血管的受压改变。在同一例

转移癌，可以是全部病灶均出现“牛眼征”。

囊性变是转移性肝癌极少出现的表现，有时会误诊为肝囊肿。囊样表现见于两种情况，一是较大的转移灶因病灶生长快，血供不足发生坏死，中央部分形成液化区，呈无增强的表现，此时壁较厚，内缘不规则，另一种由原发肿瘤的生物学特性所决定，转移灶亦具有分泌功能，不但大病灶，较小的病灶也有类似表现，多为囊腺癌转移。对于出现的囊样改变，增强后CT表现为囊壁厚薄不一，壁内缘往往不规则，有一定强化。囊内容

物密度不均匀。

靠近大血管的转移灶可造成血管的受压，但很少侵犯血管或在其内形成癌栓。对于腹部脏器原发肿瘤形成的肝转移，在肝脏CT检查的同时可同时显示原发灶、转移灶及淋巴

结转移等。

MR表现

转移性肝癌在SE T1WI和T2WI上的信号变化多种多样。T1WI上多为中等的低信号，T2WI上为中等高信号。转移性肝癌的典型表现为“靶征”或“牛眼征”，即在T2WI上病灶中心可见到更高信号，表明含水量增加，坏死或伴有出血等。另外，约20%的病例可见到瘤周的“光环征”，表现为T2WI上病灶周围的略高信号环，表明瘤周水肿。病灶完全液化坏死或囊变时，T2驰豫时间增加，在T2WI上信号明显增加，类似于血管瘤，但和血管瘤不同的是，其内部形态不规则，可见瘤壁及壁结节，和正常肝实质的界面不清楚。重T2WI上，病灶的信号有下降且边界不清，但富血供的转移灶也可出现“亮灯征”，和血管瘤的鉴别有一定困难，增强扫描可提供更多的帮助。恶性黑色素瘤转移至肝脏时可表现为T1WI上高信号，T2WI上低信号，可能是其含有顺磁性物质导致这种不常见的信号特征。另外，卵巢癌和结肠癌还可发生肝包膜下种植性转移，表现为沿肝包膜的局限性结节，需仔细观察才能发现，这种转移方式多数伴膈下或/和肝周积液（腹

水）。

增强扫描有助于进一步明确诊断。大多数的转移灶血供不太丰富，因此门脉期成像显示最佳，其表现和CT增强扫描所见相似，典型的为病灶边缘环形强化。MR SE序列和动态增强结合可进一步提高肝转移癌的检出敏感性和定性准确性。当然肝脏MR特异性造

影剂如Mn-DPDP和SPIO增强检查有利于小转移灶检出率的进一步提高。

五、良性肿瘤：血管瘤，腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，血管瘤

病理

血管瘤多为单发，9％～22％为多发性血管瘤，肝左右叶均可发生，血管瘤小者多为实体性，大者多为囊性，外观呈紫红色，边界清楚，多无包膜，切面呈蜂窝状，犹如海绵。有的病灶中央见疤痕组织，偶见钙化。镜下见管腔由薄的结缔组织分隔，管腔大小及形态不规则。腔内表面被覆单层扁平内皮细胞，腔内常见新鲜或已机化的血栓，机化的血栓可使管腔消失和纤维化。根据血管腔大小和管壁厚薄不同，血管瘤分为厚壁型和薄壁

型二种，前者少见，因管腔小对比剂不易进入，后者管腔大，对比剂易进入。

CT表现 平扫

血管瘤平扫多为低密度，边界清楚，少数因脂肪肝的存在可表现为等密度或高密度。如