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追踪检查1：危重病人抢救与讨论

选取危重病人一例：

第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。

第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。

第三步：抢救措施：具体步骤和原则。

第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。

第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。

参考制度：危重病人抢救制度

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危重患者抢救制度

1. 危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2. 危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的要报告有关部门。 3. 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4. 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5. 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

6. 安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。

7. 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8. 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9. 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

10.各科每日需留有1-2张床位，备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

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追踪检查2：围手术期检查

选取当天手术病人：

第一步：知情同意：同意书中体现患者对手术治疗方法的选择，更改手术方式内容。

第二步：植入物知情同意和病人选择：查同意书、访谈病人。 第三步：手术权限：手术资质资料，包括高风险权限。 第四步：审批：重大手术、四级手术、高风险手术、高龄病人、非计划再次手术（同时检查非计划再次手术资料）。

第五步：手术安全：手术安全检查、手术风险评估、手术部位标示。

第六步：术前讨论：人员齐全、有麻醉医师参与、讨论中有手术方案、损害和意外处臵方法。

第七步：术前评估：检查手术前小结和术前病程录，对手术适应症、禁忌症、手术安全性、手术合理性、手术人员资质等。

第八步：手术和麻醉记录：记录详细，并有合理的输血和出血量。

第九步：术中快速病理：流程、时间和标本准备的规范性。 第十步：苏醒室：人员，制度、规定和流程，病人登记。 第十一步：术后评估：对手术效果、病人预后、有可能出现的状况进行评估，并有对策。

第十二步：术后首次病程录：及时、简要记录手术过程，术后治疗和护理措施以及重点注意事项。

第十三步：术后病程录：术后连续三天记录，并观察病情变化和各项指标，重要诊疗措施。

参考制度：围手术期管理制度

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围手术期管理制度

一、术前管理

1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2. 手术前执术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术方案、替代治疗方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3. 主管医师应做好术前小结记录。按《江苏省手术分级管理规范（2010版）》规定的十种情形的特殊手术需行术前讨论、审批。术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批备案。

4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

二、手术当日管理

1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手

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术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在护理记录单的背面。

7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理

1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2．麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

四、围手术期医嘱管理

1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

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追踪检查3：抗菌药物的合理应用

第一步：在某病区选取应用抗菌药物的病例。 第二步：询问管床医师相关药物知识。

第三步：了解有无培训制度及落实情况，医师有无培训（追踪医务科）。

第四步：是否考核合格和授权（查药剂科、医务科）。 第五步：有无监管记录（查药剂科）。

参考制度：抗菌药物处方权限管理制度

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抗菌药物处方权限管理制度

按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和江苏省卫生厅重新修订的《江苏省抗菌药物分级管理目录》，医院现有抗菌药物进行重新分类，调整了使用级别，蒋抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

一、抗菌药物分级

1.非限制使用级抗菌药物：预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；

2.限制性使用级抗菌药物：严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

3.特殊使用级抗菌药物：临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组成员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

二、抗菌药物权限

1.非限制使用级抗菌药物必须由临床执业医师开具处方；

2.限制性使用级抗菌药物必须由中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方；

3.特殊使用级抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，提交抗菌药物管理工作组成员会诊批准。

三、各级医师抗菌药物权限：各级医师抗菌药物权限名单详见《抗菌药物处方权限授权公告》。

1.主任医师、副主任医师具有非限制使用级、限制使用级与特殊使用级抗菌药物处方权限，特殊使用级抗菌药物必须通过抗菌药物管理工作组会诊；

2.主治医师具有非限制使用级、限制使用级抗菌药物处方权限； 3.住院医师具有非限制使用级抗菌药物处方权限。 四、特殊使用级抗菌药物

2012年8月1日起特殊使用级抗菌药物必须由临床医师根据患者病情提出需要使用属特殊管理级抗菌药物的会诊申请，申请时必须详细写明用药理由、细菌培养及药敏试验结果等，填写《江苏省特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》；提交抗菌药物管理工作组成员会诊，会诊同意并签名后，

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由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

五、紧急情况

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

六、注意点

1.治疗性使用抗菌药物必须提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

2.临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后应立即根据检测结果进行相应调整；

3.严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 七、处罚

（一）医师出现下列情形之一的，医院有权取消其处方权： 1.抗菌药物考核不合格的；

2.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； 3.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； 4.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； 5.开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

（二）医师有下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1.未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； 2.使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；

3.使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的； 4.违反《抗菌药物临床应用管理办法》其他规定，造成严重后果的。

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追踪检查4：疑难病例讨论制度

第一步：在某病区挑选住院时间最久的病人或入院诊断不明确的病历。

第二步：对一周以上未确诊、治疗效果不佳的病例，再查看是否开展了疑难病历讨论，病程中是否有疑难病历讨论记录，科室疑难病历讨论本上是否有记录。

第三步：询问床位医生怎样开展疑难病例讨论，由谁提出，谁主持，哪些人员参加，讨论哪些内容，如何做好书面记录（参加人员一定要注明科室、职称）。

参考制度：疑难病例讨论制度

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疑难病例讨论制度

1.疑难病例是指入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳的病例。 2.凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内、科间讨论。 3.入院一周未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治疗医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内有关人员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。

4.入院二周未确诊的病例，应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出，报请医务科组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持，必要时也可邀请医务科派人主持，便于各项工作的协调，尽早制定治疗方案。科间联合讨论时，由经治科主任负责提出分析意见。 5.参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论结果，由主持人负责总结。

6.讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括： （1）讨论日期；

（2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的；

（5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。

7.讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。

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追踪检查5：手术病人安全管理

第一步：在手术室选取当日手术病例。

第二步：检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格。

第三步：术前小结和术前病例讨论记录。 第四步：知情同意和告知情况。

第五步：手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案。

第六步：医院有无相应的制度和培训（查医务科）。

参考制度：

1. 术前讨论制度 2. 手术安全核查制度 3. 手术分级管理制度

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术前讨论制度

1.凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。 2.按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。 3.讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 4.凡危险性较大的的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务处业务副院长批准，必要时由医务处组织有关专家参与讨论。

5.讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6.制订手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7.讨论时，参加人员应充分发表意见， 全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确的结论，然后由科主任签字。

8.急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对手术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。

9.术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论记录单》，并及时纳入病案。

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手术安全核查制度

一、手术安全检查是由具体执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前（三个阶段），共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、注意事项：

1.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

2.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 3.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

4.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是实施手术安全核查制度的第一责任人。

5.手术安全核查制度必须由手术医师（主刀或助手）、麻醉医师和手术室护士三方同时在场，共同完成三个阶段的核查。

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手术分级管理制度

1.为加强对医院和临床医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，同时根据不同手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，将手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术)，分别为：

（一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术； （二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的

手术；

（三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术； （四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 2. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

3.三级医院可开展各级手术，但应侧重开展三、四级手术，并加强围手术期管理，切实提高手术技术水平，确保医疗质量和安全；二级医院可开展一、二、三级手术，侧重二、三级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展四级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展；一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设臵，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

4.医院应设立由院领导、医务科和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录、各级医师的授权，定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

5.医院应根据外科手术技术操作规范确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。

6.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提

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下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

7.根据“医师服从医疗机构”的原则，医疗机构应在限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限：

（一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

（七)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8.对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。

12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托

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授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。

13.手术或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

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追踪检查6：危急值登记与报告

第一步：在运行病例上获取危急值项目 第二步：查病区危急值登记报告本

第三步：追问值班医师对相关制度的知晓率 第四步：检查病历记录中有无相应处理措施 第五步：追问报告科室有无相应的记录 第六步：查职能部门是否有相应的规定 第七步：职能部门有无监管记录。

参考制度：危急值报告制度

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危急值报告制度

一、 危急值的定义：

“危急值 ”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时抢救患者，挽救患者生命，避免出现严重后果。

二、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外和严重后果的发生。 （二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、我院开设的检验科危急值目录：

项目 K Na Ca Glu AMY CR HCO3 PH PCO2 PO2 COHB WBC PLT HB PT APTT

低于此值 2.7 120 1.5 2.2 10 7.25 20 45 2.5 50 50 高于此值 6.2 160 3.5 22.2 350 900 40 7.55 50 30 30 70 18

单位 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L umol/L mmol/L mmHg mmHg % 10^9/L 10^9/L g/L See See 标本 血清 血清 血清 血清 血清 血清 血清 全血 全血 全血 全血 全血 全血 全血 血浆 血浆

影像科危急值目录：

1、大量气胸 （含气胸、液气胸）肺压缩60%以上 2、大量心包积液 心包积液CT测量厚度达2cm以上

3、肺动脉梗塞 肺动脉主干、左右肺动脉干及三级分支以上 4、脑干出血 自发性或外伤性

5、自发性蛛网膜下腔出血 无处伤史，疑动脉瘤破裂出血 6、急性坏死性胰腺炎 胰腺广泛坏死并见出血灶 7、消化道穿孔 腹腔游离气体 8、肝破裂 9、肾破裂 10、主动脉夹层 11、动脉瘤

超声科危急值目录：

1、外伤后腹腔脏器破裂引起腹腔内出血 2、肝、肾癌破裂 3、急性坏死性胰腺炎

4、异位妊娠破裂、卵巢破裂伴腹腔大出血 5、卵巢囊肿扭转

6、胎盘早剥、完全性胎盘前臵 7、睾丸扭转

8、腹主动瘤（真性、假性、夹层）

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心电图危急值目录： 1、窦性静止 2、窦性阻滞 3、全心停搏

4、房颤合并心室长间歇（R-R大于2秒） 5、二度房室传导阻滞 6、三度房室传导阻滞

7、房颤合并预激（心率大于180bpm） 8、频发多源室性早搏 9、“R”ON “T”室性早搏 10、室速、室扑、室颤 11、心梗、心绞痛、异常Q波 12、低钾、高钾 13、心脏异常起搏 病理科危急值目录

1、常规病理与快速病理报告不一致 2、术中快速病理无法确定

3、住院术前常规宫颈刮片检查发现异常病变， 四、“危急值”报告程序

（一）门、急诊病人“危急值”报告程序

门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。

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医技科室医务人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，并与病员联系。

（拨打电话的流程）

（二）住院病人“危急值”报告程序

1.医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并做好“危急值”详细登记；或由信息系统自动发送至医师和护士工作站，并自动进行登记。

2.临床医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用；如由信息系统自动提醒，必须由护士和医师共同进行确认，方可使用；信息系统自动提醒15分钟无人接收，检验科以电话通知或提醒，确保“危急值”报告流程畅通。如果医护人员认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查，结果与上次一致或误差在许可范围内，检验者应在报告单上备注栏注明“已复查”，应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即报告交床位主管医生或值班医生，并应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

3.临床医生必须在第一时间内对危急值进行处臵，并在6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

（三）医技科室在报告危急值时同时上报医务科，医务科在接到报告三天内对报告的危急值处臵情况进行检查。

五、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本或自动电子登记，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录； 临床科室在“危急值”处臵后，及时在登记本记录，相关责任医师（床位医师或上级医师、值班医师）必须在病程录中及时进行记录。

六、质控与考核

（一）对于危急值报告开设的项目实行严格的质量控制，特别是分析前质量控制措施，各科室（包括后勤保障）应当制定出相应的制度，包括

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标本的采集、溶剂（抗凝剂等）的正确应用、正确的存储、标本的运送、交接等措施，并认真实施

（二）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（三）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。医务科、护理部、门诊部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况每月进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

七、临床科室职责

1.送检科室必须按照质量控制程序保证标本质量，包括标本的正确采集、储存、运送、交接、前处理等。

2.送检科室应为检查科室提供必要的病史资料，以作参考。 3．送检科室医师接到危急值报告时，应迅速反应、立即处臵，密切观察病情，及时进行复查，并在规定时间内记录处臵病程录和处臵后观察。

八、医技科室在危急值报告工作中应履行的职责

1.检查科室应向临床提供有关患者准备、标本采集的要求和标准，如有必要需提供送检注意事项的指南性文件。

2.检查科室在出现危急值时应先确认仪器设备是否正常。

3.检查科室在出现危急值时，二人值班时应双人复查和核对，单人值班时须自己第二次仔细复查和核对。

4、检查科室在确认无误后，应第一时间与送检医师联系，报告危急值并做好详细的危急值登记工作。

九、考核

门诊管理部每季度末组织对各门诊科室的危急值登记本进行抽查，内容包括各项填写是否齐全、内容是否完整，报告时间是否及时，临床处理是否正确、及时；医务科每季度末对临床各科室进行检查,内容包括危急值登记本记录是否完整,有无及时进行处理,处理后有无对结果进行复查和记录。

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追踪检查8：不良事件登记与上报

第一步：抽取医患办、护理部、设备科、药剂科、后勤保障部等不良事件；

第二步查看科室不良事件登记（有或无，是否有讨论及整改意见）；

第三步：不良事件报告制度资料； 第四步：不良事件报告制度学习记录； 第五步：科室有不良事件上报规定； 第六步：不良事件报告制度知晓率； 第七步：不良事件整改措施和结果。

参考制度：医疗不良事件报告制度

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医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，

任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引了医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员安全的因素和事件。为防范医疗不良事件的发生，正确处理医疗不良事件，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定本制度。 二、医疗安全（不良）事件按事件严重程度分四个等级；

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡或者是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体和功能造成任何损害，或轻微后果不需任何处理而可以完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。

三、科室都应认真执行医疗安全（不良）事件报告制度，目的是控制医疗不良事件对患者的进一步损害，以期患者能够得到及时的救治，并使不良后果控制在最小程度内并且避免类似情况发生。通过报告不良事件，可有效避免缺陷。医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

四、科主任或专人负责医疗不良事件上报，对于发生医疗不良事件后必须报告至医务科、护理部等部门，Ⅲ级、Ⅳ事件一周内上报，Ⅰ、Ⅱ级事件立即，上报内容包括发生医疗不良事件的经过、原因、存在问题、改进措

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施等。由医务科、护理部、药剂科、后勤保障组织相关人员及时进行分析和处理、后果，报告务必及时、准确，科内并组织讨论总结。

五、对于医疗安全（不良）事件是医院大系统原因造成的必须上报至医务科、护理部、药剂科、后勤保障等职能部门，由职能部门进行协调处理，重大系统差错报告分管院长。

六、对于发生的医疗差错尚未引起医疗不良事件而预计可能导致医疗不良事件；必须立即上报至医务科。

七、Ⅲ级、Ⅳ事件报告具有自愿性、保密性、非惩罚性。

自愿性：医院各科室、部门和个人自愿参与医疗安全（不良事件）报告。 保密性：报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人不良行为的处罚依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚依据。

八、对于Ⅲ级、Ⅳ事件科室分析原因，进行整改，杜绝类似差错再次发生。对于Ⅰ级、Ⅱ事件报告按照卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》进行网络直报。对上述事件及时进行根本原因分析。

九、每月10号前各部门对全院上报情况进行汇总、统计、分析原因、提出整改意见，反馈科室，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室绩效考核和年终的科主任考评内容。对于发生频繁的医疗安全（不良）事件，医务科组织相关科室和部门讨论，必要时上报医疗质量管理委员会，改进诊疗流程。

十、医院鼓励医疗安全（不良）事件报告，根据不同医疗质量改进情况将给予报告者嘉奖。对于隐瞒不报者，将扣除科室绩效考核成绩。

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（一）奖励

每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。

1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关好建议和金点子，给予表扬。

2.实行不良事件报告与科室奖金挂钩，对每月有一次以上报告者绩效考核给与加分。

3.对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先和扣分。

4. 定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。 （二）惩罚

1.对不良事件进行隐瞒或不报科室，每人扣科室奖金200元。 2.对延迟上报（因患者到医院职能部门投诉引起医疗纠纷而行上报）科室，每次加扣科室奖金500元。

3.对科室不良事件无个人处理意见扣科室奖金100－300元。 4.科室对不良事件无原因分析、无整改措施或整改措施落实不到位扣奖金100－300元。

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追踪检查9：临床路径管理

第一步：随机选取纳入路径管理的1例病例。 第二步：调阅病历，检查路径落实情况。

第三步：询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况。

第四步：查科室登记本和定期总结分析材料。 第五步：查职能部门相关规定。 第六步：查培训资料（医务科。 第七步：查监管记录（医务科）。

第八步：查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录（医务科）。

第九步：现场调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

参考制度：临床路径管理制度

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临床路径管理制度

一、实施原则

为提高医疗质量，保障医疗安全，指导临床科室开展临床路径工作，制定本管理制度。

二、组织构成

（一）临床路径管理委员会 （二）临床路径指导评价小组 （三）临床路径实施小组 组 长：临床科室主任

成 员：临床科室医疗、护理及医技等辅助科室人员 （四）临床路径实施小组设立个案管理员 成 员：副高级以上技术职称医师 三、职责内容

（一）临床路径管理委员会职责：

1.制定医院临床路径开发与实施的规划和相关制度; 2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题; 3.确定实施临床路径的病种; 4.审核临床路径文本;

5.组织临床路径相关的培训工作; 6.审核临床路径的评价结果与改进措施。 （二）临床路径指导评价小组职责： 1.对临床路径的开发、实施进行技术指导; 2.制定临床路径的评价指导和评价程序; 3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析; 4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 （三）临床路径实施小组职责：

1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;

2.负责提出科室路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本;

3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议;

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4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （四）临床床路径实施小组个案管理员职责：

1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络; 2.牵头临床路径文本的起草工作;

3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

四、临床路径的实施

（一）临床路径一般应当按照以下流程实施：

1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容；

4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。

(二) 进入临床路径的患者应当满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

(三) 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院，转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

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3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 4.其它严重影响临床路径实施的情况。 (四) 科室应当设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现的严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

(五) 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现的偏差现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1.记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

2.分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。

3.报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见并提出解决或修正变异的方法。

4.讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以通过讨论，查阅相关资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论。

五、 临床路径的评价与改进

（一）实施小组每月常规统计与病种评价相关指标数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价，分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案，并及时上报指导评价小组。 （二）临床路径实施的过程评价内容包括:

相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容： 预防性抗菌药物的应用类型、预防性抗菌药物的应用天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情

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况、患者满意度等。

（四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容： 病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

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追踪检查10：重症医学科管理

第一步：在重症医学科随机选取1份使用呼吸机病人的病历。 第二步：检查是否符合转入标准。 第三步：转运交接记录。 第四步：联合查房记录。 第五步：危重程度评分记录。 第六步：呼吸机使用知识的询问。

第七步：呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问。 第八步：进行特殊检查时保障病人安全的措施。 第九步：多学科会诊制度的执行。 第十步：尊重病人合法权益知识的询问。 第十一步：心肺复苏知识的询问。

第十二步：职能部门对ICU的监管记录等。

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追踪检查11：血液净化管理

第一步：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况。

第二步：调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录。 第三步：调阅该病人血液净化记录。

第四步：询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况。

第五步：查看科室培训记录。 第六步：追查相关制度的落实情况。

第七步：查看医院职能部门的督查记录（院感科、医务科、护理部）。

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追踪检查12：手术治疗

第一步：抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例。

第二步：主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）。 第三步：患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录。

第四步：知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）。

第五步：预防使用抗菌素合理性。 第六步：重大、急诊手术制度落实情况。 第七步：手术记录及术后管理记录及时性。 第八步：术后医嘱（术者）、术后监护记录。

第九步：术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导。

第十步：术后特殊治疗指征。 第十一步：并发症防治。

第十二步：“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

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追踪检查13：麻醉科

第一步：手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例。 第二步：查麻醉师授权资格与能力（中级以上）。 第三步：麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）。

第四步：重大手术的麻醉术前讨论。

第五步：每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中）。

第六步：麻醉中、麻醉前的各项准备。

第七步：变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。

第八步：记录在病历中。

第九步：麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书。

第十步：执行手术安全核查。

第十一步：完整规范填写麻醉单，充分体现过程。 第十二步：麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案。 第十三步：防治措施及处理规范与流程在方案中体现。 第十四步：术中输血指针。 第十五步：镇痛治疗的规范执行。

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追踪检查14：康复医学科

第一步：随机抽取住院需要康复治疗的病历。

第二步：康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估。 第三步：制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服。 第四步：康复医师、护士、患者及家属落实康复计划。 第五步：康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录。

第六步：规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）。

第七步：康复治疗与治疗效果评定记录——患者及家属评价记录。

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追踪检查15：新技术管理

第一步：选取开展的新技术一项。

第二步：查申报书填写情况（申报人资质）。 第三步：查科室讨论记录和审批意见。 第四步：查医院学术委员会讨论审批记录。 第五步：查职能部门质量追踪和动态管理记录。第六步：评价该项技术的先进水平和安全性。第七步：调阅该项技术的

2份病历，检查适应症掌握情况。37

追踪检查16： 传染病管理

第一步：抽查传染病科1例病人。 第二步：检查相应疫情上报单填写情况。 第三步：检查专职人员网络直报情况。 第四步：询问医护人员相关知识。 第五步：询问培训情况。 第六步：检查培训制度。 第七步：追查培训资料。 1．同一般病区检查内容和方法。

2．现场查看：病区设臵是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处臵情况，传染病疫情网络直报情况

3．现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。 4．文字资料：追踪到院感科和干部保健科传染病疫情管理的通报情况，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、院感科和干部保健科对临床的检查、指导、反馈资料。

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追踪检查17：输血管理

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案例追踪18：门诊管理流程

1.查看门诊有无医院建筑分布图及门诊诊室分布图 2.查看门诊患者的就诊预检、分诊（问分诊护士职责） 3.一站式服务及功能设臵（问工作人员的职责、内容要求） 4.看医院各类信息公示（出诊医师、服务价格、投诉流程等） 5.导医服务，查问导医工作内容，服务要求

6.有无分层挂号及收费服务，查看工作人员的“六五四”规范执行情况

7.查看呼叫等待系统，一人一诊室，保护患者隐私，诊治时间充分，特殊检查、相关医疗风险应告知患者或家属，并有记录。对于基本医疗服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意，签告知书。

8. 查看各专科专家及普通、便民等各种科室开放齐全情况 9. 各种便民措施是否齐全

10.有无“三长一短”现象，挂号、收费排队不超过15分钟。查问门诊部工作人员缩短病人等候时间的具体措施有哪些？ 11. 就诊环境是否清洁明亮安静，厕所无异味，各种标识统一规范，导向清晰明了。 12. 达到无烟医院要求。

13.预约诊疗，有四种方法为患者提供预约服务，问一名工作人员预约诊疗制度及流程

14.早门诊、夜门诊及节假日门诊的正常开诊工作落实，方便患

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者就医

15.查看门诊部的管理台账，有门诊质量专项管理组织、制度、计划、职责、工作要求并开展工作。查问门诊部主任管理的组织构架及管理的运行方式。能开展对急诊及门诊各医技科室的指导与监管工作。能开展门诊科室与病区科室的定期沟通协调工作。 16.查看门诊重点部门如换药室、门诊手术室消毒隔离、院内感染管理相关要求的落实。按时开设肠道、发热门诊等诊疗工作。 17.查看门诊部是如何对就诊流量实施监测，怎样进行人力资源的调配（现场模拟）

18.查看多学科综合门诊开诊情况

19.（模拟查问）危重病优先处臵制度的落实。

20.有应急预案及应急演练，查问一名医护人员对预案的知晓情况。

21.有相应的安全警示标识。

22.开展健康教育及满意度测评，查看医护人员对患者的健康教育落实情况，健教资料的发放准备，能否主动指导患者进入下一个诊疗环节。

23.查看门诊投诉管理台账，有无汇总、督查、整改和反馈。 24.妥善处臵医疗纠纷。

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追踪检查19：急诊管理流程

1.模拟一急诊心梗患者（120救护车送来），看医务人员与120工作人员的交接，督查有无急诊预检分诊，落实首诊负责。过后需查看分诊护士资质及排班表是否符合要求。

2.查问护士长或当班的其他护士，急诊病人如何分类（四类），急诊室如何分三区。急诊路标醒目，满足绿色通道要求。 3.跟踪患者进急诊抢救室，查看医务人员的抢救应对。 4.查看急诊相关科室如检验、超声等的配臵及功能到位情况；急诊抢救室床位配臵及相关设施；急诊室设备、设施的完备情况。急诊室各种设备应配有随机的操作流程图，并处待机状态。急诊抢救药品及耗材的准备；急诊药房的药物准备情况。

5.医务人员熟悉急诊抢救流程图（包括心梗等六大病种）；大型抢救预案及过程。

6.模拟急诊会诊（10′30′），考核急救技能；管理制度及机制 7.过程中需体现：先诊疗、后结算；患者安全目标的落实（腕带、医嘱的核对、手卫生、危急值等）

8.查看急诊处臵人员资质及授权（排班表)。

9.提问急诊人员岗位职责及相关科室人员急诊值班工作制度。 10.查看急诊病历、急诊抢救登记本是否符合要求。

11.查看患者从急诊处臵室至医技检查室中如何护送；急诊CT、MRI的安排；急诊DSA的使用。查看CT等医技科室的抢救车及其他急救设备的完好状态。

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12.急诊优先处臵等绿色通道的相关制度及落实；急诊检查出具报告的时间。

13.急诊患者收住院的相关规定与落实，看交接及记录。询问科室没床应如何处臵？医院有无相关制度。

14.留观与入住120病房的相关规定及落实，看交接与记录。 15.急诊手术的相关规定及落实，看交接与记录。

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追踪检查20：护理管理

一、护理台账

查看护理台账记录完整性，根据护理台账目录抽查台账。 二、病区环境

七室管理，整洁度，噪音光线控制，冰箱、药柜、高危药品的管理、患者自备药管理，陪客管理。 三、询问护士长

1.病区概况：病人总数、新病人、手术病人、危重病人情况。 2.人力资源情况：病区的床护比；如何弹性排班，当日上班的护士人数及工作分配，每位护士分管患者能级对应；知晓各个层次护士培训的内容。

3.护理质量与安全管理：怎样落实对护理质量的把控，从结构—过程---结果三层次来阐述，体现PDCA，运用QCC，TQM，质量管理工具进行分析和整改，质量管控留下痕迹。如何落实患者安全管理, 护理安全(不良)事件有成因分析和讨论及定期对护理人员进行安全警示教育情况。临床路径与单病种护理质量控制制度、流程，医护配合情况。

4.计划落实：查看2013年各项工作计划落实的情况。 5.优质护理服务：根据科室实际情况做个性化目标及措施，护理人员全面知晓及如何改进，需做出院前的满意度测评及资料分析。

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四、询问病区护士

1.护理质量与安全：如何进行质量控制，最近2月内存在的护理问题，以及相应的整改措施；患者安全目标知晓落实。 2.不良事件及应急预案：100％知晓护理安全(不良)事件报告制度及流程；院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的护理工作应急预案和处理流程；其它如消防设施的使用，水银外泄处理，患者痰液堵塞紧急处理，化疗药物打碎处理等需知晓。 3.护士绩效：知晓绩效考核方案及查询途径（多种方法）。 4.优质护理服务：100%知晓优质护理服务的目标和内涵，责任制模式内涵，小组制分工等相关内容；患者隐私的保护，心理护理、健康宣教、护患沟通到位。 五、现场查检流程

1.实地追踪一位患者入院处臵过程：观察患者身份识别（昏迷意识不清患者如何进行身份识别核查），查看腕带佩戴的规定（佩戴前进行身份确认需两人核对），入院宣教（安全应急管理），患者转运交接等。询问护士入院接待流程及入、出院工作制度。 2.追踪一位重危患者：观察专科护理常规落实，病情观察（仪器设备使用规范）、基础护理、感控管理、管路维护、并发症预防措施落实，护理记录有体现，评价护士专科护理技能是否与流程相符；通过访谈患者，了解患者心理、疾病相关健康指导掌握情况及患者满意度；通过访谈责任护士，评价整个护理过程及责任护士对患者的病情、护理措施的掌握情况，护理程序的应用能力，

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岗位职责知晓与履职要求，知晓危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，风险评估、安全护理制度和措施。 3. 现场观察一个医嘱的执行流程：核心制度落实查对是否规范，用药是否安全到位。护士知晓医嘱核对与处理流程，查对制度及相关操作规范的护理服务，观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程，重点环节应急管理制度。 4.特殊科室护理单元现场考核要点

（1）手术室护理质量管理与监测：工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。手卫生、医疗废物处臵、手术间消毒隔离监测、医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等符合消毒隔离要求。必查培训记录（分层培训、分组培训），标本的管理，术中用药安全的管理、手术安全核查，职业防护等。

（2）中心供应室护理质量管理与监测：建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。高压灭菌操作人员上岗培训考核合格，定期验证。工艺、化学、生物等消毒灭菌方法，符合消毒隔离要求。

（3）新生儿病室护理质量管理与监测：重点制定有新生儿室安全、消毒隔离、身份识别等制度。落实新生儿室院感预防与控制的规章制度和工作规范。

（4）导管诊疗室护理质量管理与监测：布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院感染要求。制定导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。手卫生、医疗废物管理符合消毒

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隔离要求。各种抢救药品、仪器呈备用状态，有专人管理。 （5）重症监护室护理质量管理与监测：工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。护理质量控制小组依据质量与安全管理制度，落实护理质量的控制，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。输血必查（全程管控）有输血的流程及输血器的管理规定（低温保存，采血、输血速度、护理记录）。

（6）血液净化室护理质量管理与监测：工作流程合理、场所、设施、设备符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。护士经专业培训考核合格。

（7）急诊科护理质量管理与监测：工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。有应对突发公共（卫生）事件等重大成批伤病员救治的护理预案。护理质量控制小组，对工作质量有评价分析及改进措施。必查急诊急救箱（问护士长急救药品及物品有几种，如何管控）。

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