涂华新先生讲桂枝汤系列方剂
日期：2015-06-13 13:56 信息来源：中华张仲景
非常感谢各位朋友，我们继续我们的话题。昨天我们首先从中医辩证的基础，也就是我们中医临证的基础，临证的时候如果基础这一块出了问题，后面的疗效一切都是无本之木。
进入《伤寒论》这一块，桂枝汤是非常重要的一个方证系列，它在《伤寒论》中占了很大的比例，而且这一系列的方子在临床应用的时候，它的安全度是相当高的。所以，我们一般从“桂枝汤”切入《伤寒论》，就是这方面的意义。 昨天，我们已经谈了桂枝汤一些相关的临床意义。桂枝汤，桂枝加附子汤，同一个方子在不同人身上可能会出现不同的结果，就像一辆汽车把别的汽车撞了，如果撞的是悍马，可能我们的车很结实，也要出问题；如果撞的是一个日本车，日本车铁皮薄直接就报废了，就这么简单。所以，同一个因不一定是同样的果，大家一定要注意这一点。
同一个因不一定是同一个果，为什么？这个病在不同的人身上。方剂最终要通过人来起作用。医是一个道，治病救人也是一个道，术以载道。我们有把病人治好的愿望，那我们得通过一个具体的技术方式，通过“术”把我们的“道”贯彻下去。
回到我们原来的话题：同一个方子同一种治疗，在不同
的人身上它的结果不一定是相同的。我们所预计的结果这叫“常”，但是不同的患者出现了不同的结果叫“变”，面对“常”的时候我们心理一定要有个“变”的概念，要不然面对出乎意料的结果是我们怎么解决？我经常说：会开车真的是本事，但是会踩刹车更是本事。
昨天我们讲到桂枝汤应用之后，可能会出现比如说发汗过多，或者这个人本身他的体质偏虚，然后造成了过汗之后大汗汪洋，阳不敛阴,出现了桂枝加附子汤症；我们可以不用去考察致病原因，可能是我们给感冒的小孩吃阿司匹林，用的太多发汗太多；或者患者大热天在太阳下劳作，出汗过多；也或者患者房事过频，房劳过度。病因不同造成的却是同样的果。
桂枝汤系列的证眼
所以说，医圣的经方针对的是方证不是病。方证，我们说是一个症候群，我们可以不用探讨它的病因，不用探讨脏腑，只要出现这样一个症候群，我们把握住这个机变就行了。 中医上，我们常说的病机，在这儿讲的就是方证。方证都有一个证眼，像桂枝汤证的恶风、气上冲，是证眼；桂枝加附子汤，（加上附子重点是温阳，通过补阳，阳生阴长，然后阳加于阴谓之汗，通过阳气的固摄作用来解决“漏”），在症状上我们用证眼“遂漏不止”来概括了林林总总的漏涕、漏汗、漏便、漏血、漏经、漏带，或者说像“四肢微急，难以屈
伸”，由此推广到中风，只要出现这些症状我们都可以用到桂枝附子汤方；如果要是伤到心阳，出现了心悸、虚喜按，患者叉手冒心，这是一个比较典型的证眼，出现这个证眼首先说明心阳伤了，不管什么原因，我们都可以用桂枝甘草汤。只要出现这个症状，不管什么毛病，即使是肿瘤，用上桂枝甘草汤都有非常重要的意义，甚至立竿见影的效果。 比如像过汗伤阴，（当然也不一定过汗伤阴，患者腿抽筋也许是受寒了，当然受寒了我们要温。）但是如果是其他原因造成人体有形的津液消耗多，导致阴津不足，医圣给我们留下了一个“芍药甘草汤”，滋阴的。从大的方面来看，出现阴津不足的相关表现，三叉神经痛、顽固性头痛，甚至顽固性眩晕这些相关问题，只要是肌肉紧张性的，缺血性的，或者说不是缺血性的，其他的方面有形的东西不足的，我们都可以用芍药甘草汤。当然，芍药甘草汤我们研究它是有滋阴的功效的，适宜这个方子的人相对来说容易出现阴虚形瘦，口咽干，潮热颧红，五心烦热、溲短便干并盗汗、舌红津少苔少等症状，典型的或者不那么典型的相关症状都可以用这个方子。
造成伤血的也可能是我们发汗过度，也可能就根本没有发汗，这个人长期脾胃不好，造成身体消瘦，出现贫血状态，导致血虚而痛，我们中医上讲“不荣则痛，不通则痛，”这就是一个“不荣则痛”的表现。医圣又给我们一个桂枝新加汤，这
个是临床常用的治疗区域性的疼痛的方子。老年人出现身上疼，这个“疼”是隐隐的作痛，痛有时候可能不在一个位置上，可能很多地方都不舒服，现代医学上叫“不定诉综合症”，也就是说这个主诉不确定，不固定，不稳定，其实它就是一个广泛性的一个体质低性的病变。桂枝新加汤，我们加重白芍，加重生姜，再加人参（也就是党参），其实加重了滋阴的东西，人参补气阴的，白芍滋阴功效比较好，加生姜健胃，医圣扶阳气、保胃气、固肾气，还有一个存津液，是非常重要的临床思路。
初期面瘫可以当做急性感冒来治
我们认真观察，临床有很多很有意义的问题，比如说我们经常面对的面瘫，简单地说，面瘫分两种：中枢性面瘫（脑中风），现代医学还分一个周围性面瘫，又叫BELL式面瘫。 我们过去谈到治疗面瘫的经验，早期的面瘫其实就是一个外感，脑中风我们为什么叫“脑中风”啊？因为它也可以看作一个外感，及时治疗，初期可以拿它当感冒治，效果就相当好。原来我经常讲，我们治疗早期的面瘫，都是按感冒治的。
医圣讲“随证治之”，比如说这个人刚好今天出去坐了一趟公交车回来，嘴歪了眼睛闭不上了，我们就完全可能当成是吹风了，如果还有“桂枝汤证”，如汗出肤潮润，有这样的相关症状，我们可以直接给它用桂枝汤治疗面瘫，初期的很多时
候都是特效。
我们也有的老师平时以西医治疗为主，之情也有出现过这样状况，有的老师听说面瘫早期可以按感冒治好，再碰到这样的病症后，也不考虑什么原因了，直接给它用上抗病毒吗啉胍ABOB，打点滴，然后加上消炎的，我们其实就是按感冒去治，还好的挺快。
其实可以这样说，如果没有“细菌”、“病毒”的概念,我们用现代的治疗方案也有效，但是我们现代治疗方案有它的局限性，比如说这一个“病毒”对哪一类抗生素，或者说这个“细菌”对哪一类抗生素敏感，用上敏感的效果好，用上不敏感的效果可能就比较差；所以治疗效果不稳定，有时候效果好，有时候效果不好。
中医治的是人，不管是细菌还是病毒，我们现在用五芩散治小孩秋季腹泻，基本治一个好一个，早期的一般一次见效，效果非常好。
经方治病是抓症候群
我们不用去探讨是什么病因病因导致的疾病，经方就有这样一个好处，我们不谈病因，我们不谈脏腑，我们就拿这个“症候群”治人，人只要好了一切就好了。事实也证明了这一点：2002年年终非典开始盛行，2003年4月份是最厉害的时候，我在北京。北京当时大街上很多人都戴着口罩，晚上看电视北京电视台上，我们现在的钟南山院士是广东呼吸
道疾病研究所所长，在北京电视台上痛哭，为什么？因为他手下很多的医生、护士搞呼吸道疾病研究，非典——冠状病毒感染是一个呼吸窘迫综合症，呼吸道疾病研究所首当其冲，在接诊这样的患者过程中大量的医生护士感染上了非典，而且大量的医生护士为此献出了宝贵的生命。4月份的时候，他手下那个副所长当时也是非典感染者，生命岌岌可危，当时钟南山院士（那时候还不是院士）非常的痛心。有什么办法？没有。一直到2006年的时候，我在无意之间看到一则报道，同样是在广东，广东中医药大学的中医邓铁涛老教授，领着手下的中医、医生、护士，他们所诊治的非典患者无一死亡，更没有大量用激素的造成股骨头坏死等的后遗症；而且他们的医生护士没有一个在接诊诊治患者的过程中感染上非典。为什么？因为每天每个人抱着中药咕咚咕咚喝一瓶，把身体调好了，正气存内邪不可干啊，这就是我们中医的魅力。所以，我们不管病因，不管脏腑，我们去抓症候群，这是中医临证的思路。 桂枝汤治疗腿抽筋
像桂枝汤系列，我们有一系列重要的方剂，有一个方剂非常小，但是用起来效果特别好，就是桂枝去芍汤。桂枝汤我们给患者开了桂枝，桂枝45g，我们两升白芍，45g，炙甘草30g，就开这三样药。
我记得刚大学毕业的时候，我那时候也经常跟同行的老
师们谈两句，干什么啊？想从人家嘴里面套一些好东西出来。有一次，到我们那边诊所里，和那里的大夫一块聊天，谈到腿抽筋的时候他说：“我有一个小方，治腿抽筋可好”。我耳朵马上就直起来了，我说“什么方法？”他说“就三样药”，我说“哪三样？”他说“桂枝、白芍、甘草就这三样”，我一听这不是桂枝汤？虽然不是一个完整的桂枝汤，但他告诉我桂枝、芍药、甘草这三样药，他是都按一样的剂量用，给人家治腿抽筋效果很好。如果我们懂得《伤寒论》的话，看到这三样药就会想到桂枝汤，其实我们好好研究一下，有芍药甘草汤的味道加上桂枝是温阳气的，阳盛阴涨，所以我们倒过来来想，桂枝汤其实也可以治疗腿抽筋。 经方加味 治病要分主次
从桂枝汤到桂枝加附子汤，桂枝新加汤，这叫“加味”，我们很多人在临床上不习惯做这种工作，来了患者好，给配个方子，开上之后不放心再加点药。加完以后左看右看还不放心，再加点药，越加越多。但是我们不但要擅于做加，更要擅于做减法。刚到康复医院坐诊的时候，经常有患者拿着我的方子，拿到别的老医生那儿说，涂医生才给我开了这么几味药你再给我加几味吧，经常有这样的事。你看看，后来我知道这情况以后，这患者再嫌我开的药少了，我就说“你去买切菜刀的时候，你怎么挑？你是要买一个刀刃薄的还是买一个刀刃厚的？刀刃特别厚了，这刀重不说，你切菜能不能切
动？”切不动。所以真正去治病的时候，药味越少，效果越好。它就是刃薄“嚓”一下切下去，是这样的。开放开一大堆药没有一个主次，它的主治就不突出。 桂枝去芍药汤疗胸满
这里还有一个桂枝去芍药汤，\桂枝去芍意何居？\自问然后自答，“胸满阴弥要急除。”什么情况下我们要把芍药去掉？其实我们在这里通过方剂的变化可以看到，不同的药性质是不同的。胸满最常见的如心脏病，心脏病我们现在讲胸阳不振，阳气不足，血液运行不畅造成心肌缺血，冠心病诸如此类的阴气弥漫，有形的东西为阴，阴气弥漫,胸满阴弥要急除，那当然心脏病一不小心来个心梗，我们就拜拜了。或者是即使没有来个心梗，一动则气喘，工作生活能力没了。生活不能自理了也非常麻烦，所以要急除怎么办呢？把芍药去掉。所以我们在这里回头看一下，芍药干什么用呢？滋阴的功效，所以这里要把它去掉。
如果有时候“若见恶寒阳不振，再加附子一枚俱。”附子再加上一枚和这些药放在一块，再加一个制附片，我们常规是加黑附片30g，一枚一般就是30克。给患者开的时候就这三样药：附片30g、桂枝45g、炙甘草30，让患者再放点生姜、大枣，这就五味药。
煎药要注意的问题
就像我们那儿的医生说的，你到涂医生那儿看病，他不
是给你开三味、开五味，就是七味药。确实，就这几味药就有非常神奇的效果。这个方子再写上生姜45g（切）、干枣12枚（撕），这就是完整的处方，标准的中医处方下面还要写煎煮方法，我们建议是水开后，再煮30分钟，分三次一天热服；有时候还要嘱上一句，禁忌绿豆制品。有些时候还要嘱咐一句这个熬药的枣不能吃。
煎法水开再煮30分钟，再煮30分钟为什么？当水没有开的时候，它只是泡药不算熬药，水开了才算熬药，所以水开再煮30分钟。这一个告诉我们煎煮方法，建议药提前泡一下，泡透，尤其是附片没泡透，煎的过程中，就煎不出来，所以应该要再加上一句话，先泡透，水开后再煮30分钟。另外，附片不用先煎，很多人用附片依旧先煎，煎两个钟头，患者一天哪有那么多时间去熬药？我们的实践经验告诉我们附片不用先煎，可靠安全有效；附片煎的时间短了，温心阳的效果非常好，但是煎的时间长了温阳的功效还是可以的，但是对心脏的功效要差一点。
我们这样要附片水煮后和方子里面的炙甘草、生姜共同起作用，可以有效地保证安全性。不但疗效好，没副作用，还方便省时。“分三次一天服用”，为什么我们要加上“一天”两个字呢？原来没加的时候有的患者习惯了早一顿晚一顿，你给他说分三次喝，他今天早上喝一顿，今天晚上喝一顿，到明天再喝一顿。人为的把一服药变成三分之二的量，这样影
响疗效。我们一服药常规是一天的剂量，小孩子我们另谈。 有的人问小孩子我把这个药减一半行不行？附片15g，桂枝20g，炙甘草20g，然后生姜用20，大枣用6个。大家说行不行？我们上高中的时候，食堂里做饭用的是一口大铁锅，我们那叫“杀猪锅”。把米放在里面煮，煮一锅大家去喝那个米饭特别香。当我们在家里边拿一口小饭锅想煮出那个味道，没有放那么多米，没有那么多水，没有那么多时间，出不来那个味道。同样，牛肉馆里的大铁锅熬牛肉汤跟我们在家用一口小锅煮出来的牛肉汤味道也是不一样的。所以说，治病要用原方原量，这个方子只要有效果，就是喝一口也有效果。如果我们把这个药量减半，可能出来的东西就达不到治疗效果了。所以我们建议照原方来用，如果小孩喝不完，剩下的可以倒掉，也可以明天再喝，但是我们这样煎煮出来的东西，是医圣给我们留下来的东西。