中华人民共和国出入境检验检疫

报检单位 (加盖公章)： 报检单位登记号： 发货人 出境货物报检单

* 编 号

年

月

日

联系人： 电话： 报检日期：

（中文） 南京蓝星贸易公司 （外文） NANJING LANXING CO.,LTD. （中文） 收货人 （外文） EAST AGENT COMPANY H.S.编码 产地 数/重量 货物总值 包装种类及数量 货物名称(中/外文) 高尔夫球帽 H6-59940BS GOLF CAPS 59019091 南京 1800打 USD14580.00 90箱 运输工具名称号码 合同号 发货日期 启运地 海运 03TG28711 贸易方式 信用证号 日本 秋田 一般贸易 货物存放地点 用途 工厂仓库 LTR0505457 许可证／审批号 生产单位注册号 20尺 X 1 2003-08-12 南京 输往国家(地区) 到达口岸 集装箱规格、数量及号码 合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求 标 记 及 号 码 V.H LAS PLAMS C/NO. 随附单据（划“?”或补填） ?合同 ?信用证 ?发票 ?换证凭单 ?装箱单 ?厂检单 ?包装性能结果单 ?许可/审批文件 ? ? ? ? *检验检疫费 __正__副 __正__副 __正__副 需要证单名称（划“?”或补填） ?品质证书 □重量证书 □数量证书 □兽医卫生证书 □健康证书 □卫生证书 □动物卫生证书 __正__副 __正__副 __正__副 __正__副 __正__副 __正__副 __正__副 □植物检疫证书 □熏蒸/消毒证书 ?出境货物换证凭单 □ □ □ □ 总金额 （人民币元） 计费人 收费人 领 取 证 单 报检人郑重声明： 1. 本人被授权报检。 2. 上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。 签名：_______________ 注：有“*”号栏由出入境检验检疫机关填写

日期 签名 ◆国家出入境检验检疫局制 [1-2 (2000.1.1)]