附件十一： 河北省食品药品监督管理局

医疗机构制剂注册批件

受理号：

通用名称 制剂名称 汉语拼音 制剂类别 规 格 单位名称 申请人 剂型 有效期 《医疗机构制剂许可证》编号 制剂配制地址 批准文号有效期 国家食品药品监督管理局 质量标准、说明书 委托配制单位 审批结论 批准文号 主送单位 抄送单位 抄报单位 附件 备注 至 年 月 日 河北省食品药品监督管理局

年 月 日

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附件十二： 医疗机构制剂调剂使用申请表

受理号：

制剂名称 规格 批准文号 申请理由 使用范围 调剂数量 医疗机构单位名称 医疗机构地址 制剂配制单位名称 制剂配制地址 联系人 联系电话 使用期限 调出方 法人代表 （签字及公章） 日期： 年 月 日 市食品药品监督管理局意见 负责人（签名） 盖章 年 月 日 （签字及公章） 日期： 年 月 日 剂型 有效期 至 年 月 日 调入方 河北省食品药品监督管理局制

年 月 日

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附件十三： 河北省食品药品监督管理局

医疗机构制剂调剂使用批件

受理号： 批件号： 制剂名称 规 格 批准文号 调剂数量 使用范围 使用期限 单位名称 调出方医疗机构 地 址 制剂配制单位名称 制剂配制地址 调入方医疗机构 主送单位 抄送单位 附件 单位名称 地 址 剂 型 有效期 备注 河北省食品药品监督管理局

年 月 日

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附件十四： 受 理 号：

受理日期：

医疗机构制剂注册补充申请表

制 剂 名 称： 批 准 文 号： 补充申请事项：

申 请 人 ： （盖章）

河北省食品药品监督管理局制

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