宁乡县白内障患者跟踪服务登记卡

姓名 家庭住址 手术时间 手术医院 享受何种医疗保障 出生年月 性别 联系电话 术前视力 户口类别 术后视力 城镇居民医疗保险□ 新型农村合作医疗□城镇职工医疗保险□

宁乡县白内障患者跟踪服务登记卡

姓名 家庭住址 手术时间 手术医院 享受何种医疗保障 出生年月 性别 联系电话 术前视力 户口类别 术后视力 城镇居民医疗保险□新型农村合作医疗□城镇职工医疗保险□

宁乡县精神病人指导服药登记表

年 月 日

患者姓名 年龄 性别 监护人 住 址 服药时间 指导人

残疾人康复需求登调查表

湖南省长沙市宁乡县 乡 姓名 性别 男□女□ 监护人姓名 家庭住址 医疗保障情况 残疾证号码 民族 户口类别 农业□非农业□ 联系电话 是否持有第二代证 是□否□ 享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□ 残疾类别 视力□听力□言语□肢体□智力□精神□ 医疗与训练 康复医疗□ 功能训练□ 视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其 他□ 辅 听力：助听器□人工耳蜗□其他□ 康 助 言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□ 复 器 智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□ 需 具 肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐求 杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他□ 其他 需求 村（社区）创建白内障无障碍乡镇工作负责人花名册

单位名称

姓名 性别 年龄 职务 联系电话

说明：人员包括村残协成员、卫生室负责人

村（社区）眼保健工作负责人花名册

单位名称 姓名 性别 年龄 职务 说明：人员包括村残协成员、卫生室负责人

联系电话