江苏省水运工程质量管理

统 一 用 表

（2013版）

江苏省交通运输厅工程质量监督局

二O一三年十月

前 言

近年来，随着部颁《水运工程质量检验标准》（JTS257-2008）、《港口工

程桩基规范》（JTS167-4-2012）等标准、规范的实施，以及我省水运工程施工标准化活动开展的要求，省厅2008年颁布的《江苏省水运工程质量管理统一用表》（试行）已不能满足当前我省水运工程建设质量管理的要求，亟待升级完善。

按照“标准化、规范化、程序化、信息化”的总体要求，以水运工程标准化管理为目标，省厅质监局组织相关单位重新编制了《江苏省水运工程质量管理统一用表》（2013版）。本表共分建设单位用表、监理机构用表、施工单位用表、工程质量检验用表、工程施工检验记录等五章，计203张表格。此次编制重点突出规范和提高我省水运工程施工、监理单位质量管理行为，明确质量管理要求、统一质量管理标准，从整体上推进我省水运工程质量管理水平的提升，确保我省“保持全国领先、力争全国第一”质量目标的实现。

本标准的主要编制单位为江苏省交通运输厅质量监督局、江苏省交通运输厅航道局、江苏科兴监理有限公司。

本标准在编制过程中,得到了无锡市锡澄运河航道整治工程建设指挥部、南通市连申线航道整治工程建设指挥部、江苏省水运工程技术中心、中交二航三公司等单位的大力支持,在此表示衷心感谢!

请各有关单位在使用本表的过程中，随时将问题和建议函告江苏省交通运输厅工程质量监督局（南京市升州路16号，邮编210001），以便修订时参考。

本标准主要编写人员如下： 主编：姜竹生

主要编写人员：汤渭清、邓国权、张晓辉、仇定良、杨 洋、杨 本、薛 宏、 何建新、张齐兴

用表使用说明

一、填写要求

1、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线，一般不小于2.5厘米。

2、使用“统一用表”应符合下列规定：

（1）填写时应使用钢笔或黑色签字笔，不得使用易褪色的书写材料。 （2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。应采用黑色激光打印机打印，避免采用易褪色不易长久保存的彩色喷墨打印机打印。

（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。

（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。

3、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。 （1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。

（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。

4、编号格式

（1）工程管理用表增加 工程表头,表头格式为：

工程

施工单位 监理单位

合同号 编 号

（2）合同号为各施工标段中标合同号。编号采用流水号。 二、建设单位用表

1. （建A-01）建设单位通知

本表适用于建设单位以书面通知设计单位、监理单位、测控体系、施工单位的任何意见、批准、指示和决定等。

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2. （建A-02）工作联系单

本表适用于建设单位以书面通知设计单位、监理单位、测控体系、施工单位的工作联系等。

3.（建A-03）工程量现场确认单 4.（建A-04）单位工程质量预验收意见表

本表用于建设单位收到单位工程交工申请后，组织的预验收。 5、（建A-05）交工验收证书

本表应由建设单位在工程完成交工验收后填写。 6、（建A-06）工程缺陷责任期终止证书 本表在工程缺陷责任期结束后由建设单位填报。 三、监理机构用表

1、（监A-01）总监理工程师任命书 本表适用于监理公司对总监的任命或更换。 2、（监A-02）监理通知单

本表适用于没有专用表格，而又必须以书面形式告知施工单位的意见、批准、批示和决定等，或者当监理工程师因某种需要下达通知，但又无专用表格时，也可采用此表。

3、（监A-03）监理备忘录

监理单位与施工单位在工作沟通过程中可以使用本表，当总监理工程师需要向建设单位报告有关问题时也可使用此表。

4、（监A-04）会议通知

本表用于监理机构主办的会议，通知由总监理工程师签发。 5、（监A-05）会议纪要

由监理机构召开的会议所形成的纪要范本。 6、（监A-06）工程暂停令

总监理工程师可根据判断签发此表，以此方式指令分项工程或某道工序的暂停施工，标段工程、关键线路上的分部工程停工还须经建设单位批准。

7、（监A-07）设计变更通知单

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本通知只适用于原施工图设计的疏漏、不合理或与实际情况不符合而需要对合同内工程设计进行更改时，由总监理工程师批准后下发本通知要求施工单位执行。

施工单位提出的变更，以《工程变更报审表》为依据，设计单位或建设单位提出的设计变更以文件为依据。

8、（监A-08）索赔审批书

本审批书是对施工单位以《索赔报审表》申报的索赔项目的审核批准，总监理工程师根据合同条款中的有关规定和施工单位提出的索赔理由，详细核实后，报建设单位审批。施工单位以此作为申请付款的依据。

9、（监A-09）现场指令

现场指令为专业监理工程师/监理员在施工现场签发的“应急”指令，它必须在规定的时间内得到总监理工程师《工地指示》的确认。

10、（监A-10）工程复工令

当以《工程暂停令》停止施工的工程，其暂停因素已消除，施工单位以《整改复查报审表》申报时，总监理工程师在检查证实后签发，标段工程、关键线路上的分部工程复工应经建设单位审批下达。

11、（监A-11）变更指令

用以正式确认设计变更、工期变更、合同外工程、合同工程量的调整等，由总监理工程师审核，报建设单位审批。

12、（监A-12）工程控制（水准）点移交记录表

工程控制（水准）点记录是依据建设单位核发的工程设计控制（水准）点记录通知，由总监理工程师下发，施工单位依此进行复测验收，并依此进行施工。

根据有关规定监理机构亦应进行复核。 13、（监A-13）开工令

施工单位上报开工申请经监理机构审查同意或监理单位认为施工单位具备开工条件时，应下发开工令。

14、（监A-14）监理工作月报

监理机构应按照表格要求的内容详细填写，如实反映工程形象进度、质

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量状况、签证及下月的工作打算等。 15、（监A-15）专题报告

本表适用于没有专用表格，而又必须以书面报告给建设单位，或请示建设单位予以答复的专用表格。

16、（监A-16）工程质量评价报告

在施工单位提出的《交工申请报告单》后，工程经过初验，要求施工单位对初验小组提出的意见进行整改完毕，按照《单位、分部、分项工程划分计划报审表》对单位工程、分部工程、分项工程的质量状况（包括质量检验）、检验资料核定、观感质量评分、整体尺度报告、施工中出现的质量问题整改情况、对使用中应注意的有关事项等方面进行评价。详见江苏省交通运输厅质监局交质水（2011）21号文件要求做好质量评价报告。 17、（监A-17）监理工作总结报告 包括下列主要内容：

（1）工程概况；（2）监理单位及监理工作起、止时间；（3）关于工程质量、进度、费用控制及合同管理的执行情况；（4）分项、分部、单位工程质量评估；（5）工程费用分析；（6）对工程建设中存在问题的处理意见和建议；（7）对工程的使用要求；（8）监理工作经验体会；（9）照片或录像。

18、（监A-18）现场巡视记录表

监理机构人员应重点巡视：正在施工的分项、分部工程是否已批准开工；质量、安全、测试人员是否按规定到岗；现场使用的设备、材料、施工机具及采用的施工方法与工艺是否与批准的一致；质量、安全措施是否落实到位；测试仪器、仪表是否按规定进行了校准；是否按规定进行了施工自检和工序交接。

总监理工程师、总监代表、专业监理工程师应及时填写此表。 19、（监A-19）现场旁站记录表

旁站人员应重点对旁站项目的工艺过程进行监督，对发现的问题应责令施工单位立即整改；当可能危及工程质量、安全时，应予以制止并及时向总监理工程师报告。旁站监理人员应如实、准确、详细地做好旁站记录。

20、（监A-20）监理日志

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监理机构应对每天气象、水文，施工、监理主要人员缺勤情况记录外，对在工程监理检查管理工作中所发生的有关工程质量、进度、计量支付审核等工作内容进行记录。

22、（监A-21）监理服务费付款申请表 22、（监A-22）监理工作联系单

监理单位就工程项目相关事宜书面联系建设、设计、施工等单位的工作用表。

23、（监A-23）施工监理交底记录

本表适用于监理机构对施工单位进行的交底，内容包括：监理组织机构、监理工作程序、重要分部分项工程安全技术控制要点及其他需要对施工单位进行交底的内容。交底人及被交底人必须亲笔签字，并盖项目公章。

24、（监A-24）监理内部交底记录

本表适用于监理机构内部交底，包含总监对专监或监理员进行交底、专监对监理员进行交底、各个专业之间进行交底等。监理内部交底内容包括：管理制度、监理计划、监理实施细则、施工单位总体进度计划、季度施工进度计划、月施工进度计划、重要的分部分项工程技术安全监理控制要点、质量通病控制要点及其他需交底的内容，交底人及被交底人必须亲笔签字。

四、施工单位申报用表

1、（施A-01）施工组织设计（方案）报审表

根据合同条款的规定，施工单位在签定合同书以后的20天内，应向监理机构提交一份经施工单位技术部门审查批准的工程实施性总体施工组织设计，经总监理工程师审查后，报建设单位审批，同时必须提交表中所列全部附件。

2、（施A-02）单位、分部、分项工程划分报审表

为避免工程进行过程中随意调整工程划分，施工单位在开工前应根据《水运工程质量检验标准》（JTS257-2008）中有关条款的规定，对单位、分部、分项工程作出明确划分并增加分项工程检验批，经总监理工程师审批，

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结果需要报建设单位审批和质量监督部门备案，据此进行质量检验。

3、（施A-03）施工图会审（审核）记录表

施工单位接到施工图后应及时进行会审，在规定时间内将会审意见及审核结果随同表格报监理机构。

4、（施A-04）分包单位资格报审表

施工单位在施工期间的“分包申请”应符合合同文件规定。此表由施工单位提出推荐意见向监理机构申报，经总监理工程师审查后报建设单位审批。

5、（施A-05）项目(标段、单位)工程开工报审表

对于标段工程的开工，施工单位在做好工程的开工准备后，应提出工程开工申请，经总监理工程师审查，报建设单位审批。单位工程的开工，报监理机构审批。

6、（施A-06）主要分部/分项工程开工报审表

施工单位在做好主要分部/分项工程开工准备后，开工前10天，向监理机构填写本表申报，经总监理工程师确认具备开工条件后下发，作为主要分部/分项工程开工的依据，同时应提交相应的附件。

7、（施A-07）技术方案报审表

技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围为招标文件“技术规范”中没有做出规定的或虽有规定，但由于客观原因必须改变的。在招标允许范围内的技术和工艺方案，由监理工程师审核，报总监理工程师同意；对复杂工程的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺需经总监理工程师批准。

8、（施A-08）施工测量放线报验单

用于施工单位建立施工控制网、点（基线）的申报 （施A-08-01）施工放样报验单

每一分部/分项工程开工前或某工序施工前，施工单位必须将测量放样的结果报监理机构核验。另外，该报验单的附件内容应有：施工放样部位简图、施工放样验收记录。

本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。 9、（施A-09）设备报验单

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某分部/分项工程开工前，施工单位必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力、规格、数量和检验情况等向专业监理工程师报验，专业监理工程师按“合同文件”和“规范”查验后，认为不能满足施工要求的，可要求施工单位及时更换或补充，直至符合规定。主要包括：安装设备、预应力张拉设备、测量仪器等。

该报验单后面需附有设备的《质量合格证书》。 本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。 10、（施A-10）材料/构配件报验单

已进场的建筑材料，施工单位在自检合格后必须及时报验。由试验监理工程师按规定抽样检验后签署证明。未经检验、或检验不合格的建筑材料不准使用，并应限期清退出场，且该批材料费用由施工单位自行负责。

该报验单后面需附有进场材料/构配件的《质量合格证书》。 本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。 11、（施A-11）主要施工设备进/退场(通用)报审表

主要用于施工单位施工机械设备的进退场报审，本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。

12、（施A-12）混凝土（砂浆）配合比报验单

每一强度等级混凝土（砂浆）施工前，施工单位必须将该强度等级混凝土（砂浆）配合比设计（含配合比设计计算书）、试验结果报监理机构核验，经试验监理工程师检查验证后批准使用。

13、（施A-13）混凝土（砂浆）浇筑申请单

混凝土（砂浆）浇筑前施工单位应将混凝土（砂浆）浇筑所需原材料、机具设备、人员配备及设计、施工配合比报经专业监理工程师同意。

施工配合比应根据混凝土拌和设备生产能力计算出水泥及其它材料用量。

14、（施A-14）工程材料(试验)送检见证单

施工单位对进场后的工程材料或工程应进行的有关试验(或对外委托试验)，采集料样的过程和样品均需经试验监理工程师见证。

15、（施A-15）工程业务联系单

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本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，施工单位又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等，例如材料预付款支付申请等，可用此表。

16、（施A-16）工程变更报审表

施工过程中，施工单位对工程的某部分提出变更要求，可填报本表向监理机构申报，由监理机构提出审核意见后报建设单位，经设计代表同意后，建设单位审批。且由监理机构签发的《设计变更通知单》后，方可实施工程变更。

同时提交的附件有： （1）变更设计图及说明； （2）工程量清单；

（3）工程量变更前后对照资料等。 17、（施A-17）隐蔽/检验批/分项工程报验表

此表为通用表，施工单位对已完隐蔽/检验批/分项工程向监理机构进行申报。

18、（施A-18）隐蔽工程验收报验单（通用）

施工单位在隐蔽工程隐蔽前，必须按合同要求报专业监理工程师检验合格后方可进入下一道工序继续施工。专业监理工程师对其审查结果作为工程计量验收的依据。

钢筋和预应力等工程的隐蔽工程验收记录可参照本表格制定专项隐蔽工程验收记录；检查数据较多的隐蔽工程验收项目，也可采用施工综合记录表或分项工程质量检验评定表作为隐蔽工程验收报验单的附件。

隐蔽工程验收记录应采用表施A-19进行汇总。 19、（施A-19） 汇总记录表

施工单位应对各类隐蔽工程、材料构配件等建立汇总验收台账。 20、（施A-20）工程质量问题(事故)报告单

在施工期间，工地所发生的工程质量问题（事故），施工单位应用最快的方式报告监理机构，同时采取必要的应急措施，对事故进行认真处理，并调查发生问题（事故）的原因，报送《工程质量问题(事故)处理方案报审单》。

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21、（施A-21）工程质量问题(事故)处理方案报审单

工程质量问题（事故）经调查、处理后，应及时提出详细的事故报告和处理方案报监理机构、设计和建设单位。

22、（施A-22）工程质量问题(事故)处理记录单

施工单位对已处理完成的质量问题（事故）应及时向监理机构进行申报验收。

23、（施A-23）监理通知回复单

施工单位对监理机构下达的须整改、回复的通知应及时进行回复。 24、（施A-24）工程复工申请表

本表用于现场监理机构签发的《工程停工通知单》的复工申请，总监理工程师认为复工条件具备时应予以批准。

25、（施A-25）工程施工计划(调整)报审表

施工单位在签订合同书以后，应根据工程现场实际情况及时编制实施性的工程施工进度计划提交总监理工程师，此表亦可作为工程阶段性进度计划的调整。

26、（施A-26）延长工期报审表

施工单位根据合同条款，在与延期有关情况发生后的28天内向监理机构提出申报，由总监理工程师审核，建设单位审批。同时提交的附件有：

（1）要求延期的原因和理由； （2）延长工期的计算。

27、（施A-27）工程月施工计划进度表

施工单位应在本月规定时间按工程现场实际进度，并结合劳动力、材料、设备等方面的情况编制下月的施工进度计划，报总监理工程师审查。

28、（施A-28）日报

施工单位应根据建设单位、监理单位要求，使用此表每天书面向监理工程师报告现场人员、设备、材料、进度等情况。

29、（施A-29）施工周报

施工单位应根据建设单位、监理单位要求，使用此表每周书面向监理工程师报告现场人员、设备、材料、进度等情况。

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30、（施A-30）施工月报

施工单位应按照表格要求的内容详细填写，如实反映每月工程施工质量和进度等情况。

31、（施A-31）预付款申请表

施工单位在已向建设单位提交了经过认可的履约保证金和预付款保函后10天内，即可填写此表报计量监理工程师审查，并经总监理工程师确认，并经建设单位审批后进行预付款支付。

32、（施A-32）工程（月）付款申请表

本表由施工单位每月根据实际完成且经监理验收合格的工程项目和数量填写，报监理机构审查，并经建设单位审批后的本表做为本期付款申请的依据。

33、（施A-33）工程（月）付款报审表

由总监理工程师根据审核汇总的工程量（《月计量报审表》）予以审核应付款金额，建设单位审批。

34、(施A-34)月计量报审表

由施工单位根据监理机构核定的工程量进行汇总，总监理工程师审核，建设单位审批。

35、(施A-35)工程计量计算表

施工单位在接到监理机构批准的《工序（隐蔽工程）质量报验单》后通知结构、计量监理工程师进行现场计量，按本表填写，报总监理工程师确认，此表作为《月计量报审表》的附件。

36、（施A-36）工程变更费用申请表

施工单位收到由监理机构签发的《设计变更通知单》后，应及时作出工程变更费用的计算，并及时向监理机构进行申报。

(施A-36-1)工程变更费用一览表

本表后应附有必要的《设计变更通知单》、《合同外工程通知》及有关文件等，本表作为《工程变更费用申请表》的附件。

37、(施A-37)单价变更报审表 本表应用合同以外工程的单价申请。

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38、（施A-38）索赔报审表

在索赔事件影响结束后的28天，施工单位提交索赔报审表，说明最终要求索赔的金额和延长的工期，并附必要的记录和证明材料。经监理机构审查后报建设单位审批。

索赔包括费用和工期索赔。 39、（施A-39）交工申请报告单

施工单位对已完工程进行自检合格，并经监理机构核验、签认，监理机构认为已符合合同要求后报建设单位审批。

40、（施A-40）单位、分部、分项工程、检验批质量检验汇总表 工程项目（标段）完工后，施工单位应根据各单位、分部、分项、检验批质量验收情况填写此表。

41、（施A-41）施工总结报告

此总结作为单位工程或标段工程质量验收的必备资料。 42、（施A-42）总体施工技术交底单

工程开工前由项目部总工向项目部全体职工进行施工交底，交底应有书面交底材料。

43、（施A-43）分项工程技术交底单

分项工程开工前由分项工程技术负责人（项目总工）向各技术工种、班组长进行施工交底，交底应有书面交底材料。

对于新进班组应再次进行技术交底。 44、（施A-44）班组技术交底单

各班组长应向本班组所有工人进行施工交底，交底应有书面交底材料。 45、（施A-45）施工日志

生产情况记录应包括施工部位、桩号、重要节点完成情况，各工种、设备投入应认真清点后如实填写。

技术质量安全工作记录：不可笼统填写为良好，应根据当天施工情况作具体描述，包括内部质量安全技术活动、工程现场检查部位、检查人、检查结论及处理方式等。

材料、构配件进场记录：应认真填写当日进场原材料、构配件进场数量，

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抽检情况，发现问题及处理情况。

其他：可填写技术交底、设计或监理单位对工程施工提出的要求、意见及采纳实施情况、施工日志填写交接提醒注意问题等。

46、（施A-46）水运工程施工现场质量管理检查记录

项目开工前，施工单位应认真填写检查记录，不可笼统写“合格”等结论，监理单位应逐项认真对照审查自检记录，并由总监填写总体检查结论。

47、（施A-47）技术核定报审表

本表适用于现场特定性的技术处理方案的报审，由施工单位申报，监理审批，必要时可增加设计单位。

48、（施A-48）首件工程认可申请单

重要的分项工程必须实行首件工程认可制度，首件工程实施后，施工单位填报此表。

49、（施A-49）材料调差申请表、（施A-48-1）材料调差费用一览表 本表适用于施工合同中规定允许材料调差的项目，根据实际情况按季度申报。

五、工程质量检验用表

１、（评Ａ-01）检验批质量检验记录表

检验批质量检验记录应由分项工程技术负责人填写，监理工程师组织施工单位质量检查员进行检验与确认。对实测数据较多的项目，可附施工综合记录（如预制桩沉桩、预制梁板构件等）。检验部位: 填写检验批的部位和代表数量。质量标准规定栏：按标准条文顺序填，可缩写。

2、（评Ａ-02）分项工程质量检验记录表

分项工程完成后用本表汇总，对不划分检验批的分项工程仅采用评Ａ-01记录。汇总检验批记录时，表中的检验批部位、施工单位检验结果和监理单位验收结果应与检验批的记录一致。

3、（评Ａ-03）分部工程检验记录表

分部工程质量检验记录应由施工单位项目技术负责人填写，总监理工程师组织施工单位项目负责人、技术负责人和质量检查员等进行检验与确认。

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施工单位检验结果栏：由分管技术员填写，并注明合格与否。 监理单位检验结果栏：由监理工程师填写，并注明合格与否。 对于地基等分部工程，当有勘察设计单位参与，勘察设计单位应在勘察设计单位栏签字。

4、（评Ａ-04 ）单位工程检验记录表

单位工程质量检验记录表应由施工单位项目负责人填写，检查验收结论应由总监理工程师填写，质量检验综合结论由参加检查验收各方共同商定，由建设单位填写。

（1）表头部分

工程名称：填写本单位工程名称。

施工单位：填写施工企业名称。名称应与签订施工合同中的法人单位一致。

开工日期：按开工令（或开工报告）日期填写。 竣工日期：按竣工报告日期填写。

项目负责人、项目技术负责人应与合同中明确的项目经理、项目技术负责人一致；项目质量负责人为项目专职工程师。

（2）表中其他各栏：

分部、分项工程质量检验栏：填写本单位工程所含的全部分部、分项工程的个数及其质量检验合格情况。

质量保证资料栏：按照《单位工程质量控制资料核查记录》的内容，对资料进行逐项核查。监理单位确认符合要求后在右侧的“验收结论”栏内填写具体验收结论。

安全和主要使用功能核查及抽查结果栏：根据《单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》的核查结论填写。

对于分部工程验收时已经进行了安全功能检测的项目，单位工程验收时不再重复检测。但要核查以下内容 :

单位工程验收时按规定、约定或设计要求，需要进行的安全功能抽测项目是否都进行了检测；具体检测项目有无遗漏。

抽测的程序、方法是否符合规定。

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抽测结论是否达到设计及规范规定。

经核查认为符合要求的，在 “检查验收结论”栏填入符合要求的结论。如果发现某些抽测项目不全，或抽测结果达不到设计要求，可进行返工处理，使之达到要求。

观感质量栏：根据《单位工程观感质量评价表》的检查结论填写。 参加验收的各方代表，在质监机构主持下，对观感质量抽查，共同做出评价。

质量检验综合结论栏：应由参加验收各方共同商定，并由建设单位填写，主要对工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水平做出评价。

检查单位签字盖章栏：分别由相关单位负责人签字，并加以盖章。 （评Ａ-04-1 ）单位工程观感质量评价表

单位工程观感质量评价应在本单位工程完工后及时进行，并应由质量监督机构组织建设、监理和施工单位的有关人员在施工和监理单位检查的基础上共同进行。

(评Ａ-04-2)单位工程质量控制资料核查记录表

（1）本表由施工单位按照所列质量控制资料的种类，名称进行检查，并填写份数，然后提交给监理单位进行验收。

（2）本表其它各栏内容均由监理单位核查和填写。监理单位应按分部工程逐项核查，独立得出核查结论。监理单位核查合格后，在“核查意见”栏填写对资料核查后的具体意见如齐全，符合要求，具体核查人员在“核查人”栏签字。 （３）总监理工程师或项目负责人确认符合要求后，在表下部“结论”栏内，填写对资料核查后的综合性结论，签字确认。

（４）施工单位项目经理应在表下部“结论”栏内签字确认。 (评Ａ-04-3)单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 相关规定

（1）抽查记录是在核查资料文件的基础上，由参加验收的各方人员确定，然后按有关专业工程施工质量验收标准进行检查。

（2）安全和功能的各项主要检查项目，表中已经列明。如果设计和合同有其他要求，经监理认可后可以补充。

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安全和功能的检测，如果条件具备，应在分部工程验收时进行。分部工程验收时凡已抽查过的安全和功能检测项目，单位工程竣工时不再重复检测。只核查检测报告是否符合有关规定。如：核查检测项目是否有遗漏；抽测的程序，方法是否符合规定；检查结论是否达到设计及规范规定；如果个别项目抽测结果达不到设计要求；应允许进行返工处理，使之达到要求再填表。

填表要求

（1）本表由施工单位按所列资料的种类，名称进行检查，并填写份数，然后提交给监理单位检查验收。本表其他栏目由监理单位进行核查和填写。

(2)监理单位经核查和抽查，如果认为符合要求，由总监理工程师在表中“结论”栏填入综合性验收结论，并由施工单位项目经理签字确认。

5 、(评Ａ-05)建设项目单项质量工程检验记录表

建设项目和单项工程质量检验记录表应由建设单位项目负责人填写。 填表要求：

工程名称：填写建设项目或单项工程名称。

建设单位：填写项目的建设单位名称且应与项目审批文件规定的建设法人单位一致。

项目负责人：填写建设单位的项目负责人。

开、竣工日期：按开工令（或开工报告）和竣工报告的日期填写。 项目检验结论：应由参加验收各方共同商定；并由建设单位填写，主要对项目的工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水平作出评价。

注：本检测用表不包含的表格，施工单位可根据使用需要自行增加，但必须征得监理的同意。

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目 录

一、建设单位用表

1、（建A-01）建设单位通知 2、（建A-02）工作联系单 3、（建A-03）工程量现场确认单

4、（建A-04）单位工程质量预验收意见表 5、（建A-05）交工验收证书

6、（建A-06）工程缺陷责任期终止证书 二、监理机构用表

1、（监A-01）总监理工程师任命书 2、（监A-02）监理通知单 3、（监A-03）监理备忘录 4、（监A-04）会议通知 5、（监A-05）会议纪要 6、（监A-05）工程暂停令 7、（监A-06）设计变更通知单 8、（监A-07）索赔审批书 9、（监A-08）现场指令 10、（监A-09）工程复工令 11、（监A-11）变更指令

12、（监A-12）工程控制（水准）点移交记录表 13、（监A-12-1）交桩记录表 14、（监A-13）开工令 15、（监A-14）监理工作月报 16、（监A-15）专题报告 17、（监A-16）工程质量评价报告 18、（监A-17）监理工作总结报告 19、（监A-18）现场巡视记录表

20、（监A-19）现场旁站记录表 21、（监A-20）监理日志

22、（监A-21）监理服务费付款申请表 23、（监A-22）监理工作联系单 24、（监A-23）施工监理交底记录 25、（监A-24）监理内部交底记录 三、施工单位用表

1、（施A-01）施工组织设计（方案）报审表 2、（施A-02）单位、分部、分项工程划分报审表 3、（施A-03）施工图会审（审核）记录表 4、（施A-04）分包单位资格报审表

5、（施A-05）项目(标段、单位)工程开工报审表 6、（施A-06）主要分部/分项工程开工报审表 7、（施A-07）技术方案报审表 8、（施A-08）施工测量放线报验单 9、（施A-08-1）施工放样报验单 10、(施A-09) 设备报验单 11、(施A-10) 材料/构配件报验单

12、(施A-11) 主要施工设备进/退场(通用)报审表 13、（施A-12） 混凝土（砂浆）配合比报验单 14、（施A-13）混凝土（砂浆）浇筑申请单 15、（施A-14）工程材料（试验）送检见证单 16、（施A-15）工程业务联系单 17、（施A-16）工程变更报审表

18、（施A-17）隐蔽/检验批/分项工程报验表 19、（施A-18）隐蔽工程验收报验单（通用） 20、（施A-19） 汇总记录表 21、（施A-20）工程质量问题（事故）报告单 22、（施A-21）工程质量问题（事故）处理方案报审单

23、（施A-22）工程质量问题(事故)处理记录单 24、（施A-23）监理通知回复单 24、（施A-24）工程复工申请表

25、（施A-25）工程施工计划（调整）报审表 26、（施A-26）延长工期报审表 27、（施A-27）工程月施工计划进度表 28、（施A-28）日报 29、（施A-29）周报 30、（施A-30）施工月报 31、（施A-31）预付款申请表 32、（施A-32）工程（月）付款申请表 33、（施A-33）工程(月)付款报审表 34、(施A-34) 月计量报审表 35、（施A-35）工程计量计算表 36、(施A-36) 工程变更费用申请表 37、（施A-36-1）工程变更费用一览表 38、（施A-37）单价变更报审表 39、（施A-38）索赔报审表 40、（施A-39）交工申请报告单

41、(施A-40) 单位、分部、分项工程、检验批质量检验汇总表 42、（施A-41）施工总结报告 43、（施A-42）总体施工技术交底单 44、（施A-43）分项工程技术交底单 45、（施A-44）班组技术交底单 46、（施A-45）施工日志

47、（施A-46）水运工程施工现场质量管理检查记录 48、（施A-47）技术核定报审表 49、（施A-48）首件工程认可申请单 50、（施A-49）材料调差申请表

51、(施A-49-1) 材料调差费用一览表 四、工程质量检验用表

1、（评A-01）（ ）检验批质量检验记录表 2、（评Ａ-02）（ ）分项工程质量检验记录表 3、（评Ａ-03）（ ）分部工程质量检验记录表 4、（评Ａ-04）单位工程质量检验记录表 5、（评A-04-1）单位工程观感质量评价表

6、（评A-04-2）单位工程质量控制资料核查记录表

7、（评A-04-3）单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 8、（评A-05）建设项目单项工程质量检验记录表 五、工程施工检验记录用表

1、（检A-01） 工程测量控制点验收记录 2、（检A-01-1） 水 准 观 测 成 果 计 算 表 3、（检A-01-2） 附 合 导 线 计 算 表 4、（检A-01-3） 坐 标 对 照 表 5、（检A-01-4） 导线观测记录表

6、（检A-01-5） 一、二等水准测量记录手簿 7、（检A-01-6） 三、四等水准观测记录表 8、（检A-01-7） GNSS-RTK放样记录手簿 9、（检A-01-8） GNSS静态测量记录手簿

10、（检A-02） 水工建筑物沉降和位移观测汇总表 11、（检A-02-1） 水工建筑物沉降观测记录 12、（检A-02-2） 水工建筑物位移观测记录 13、（检A-03） 高程检测记录表 14、（检A-04） 平面位置检测记录表

15、（检A-05） 施工测量基线和水准点验收记录 16、（检A-06） 基底验收记录 17、（检A-07） 混凝土养护记录 18、（检A-08） 混凝土浇筑记录单

19、（检A-09） 水泥搅拌桩施工记录表 20、（检A-10） 预应力孔道施工记录 21、（检A-11） 后张法预应力张拉原始记录 22、（检A-12） 预应力孔道压浆施工记录 23、（检A-13） 预应力构件封锚砼施工记录 24、（检A-14） 先张法预应力张拉施工记录 25、（检A-15）26、（检A-16）27、（检A-17）28、（检A-18）29、（检A-19）30、（检A-20）31、（检A-21）32、（检A-22）33、（检A-23）34、（检A-24）35、（检A-25）36、（检A-26）37、（检A-27）38、（检A-28）39、（检A-29）40、（检A-30）41、（检A-31）42、（检A-32）43、（检A-33）44、（检A-34）45、（检A-35）46、（检A-36）47、（检A-37）

材料汇总表（通用）

原材料（构配件）进场验收记录（通用） 设备开箱检查记录

水泥出厂质量证明和检验报告汇总表 钢筋（钢材）出厂合格证和检验报告汇总表混凝土配合比设计报告 砂浆配合比设计报告

混凝土抗压(抗折)强度检验报告汇总表 混凝土强度评定表 混凝土强度统计表 混凝土构件出厂合格证 钢构件出厂合格证

水下基槽开挖断面测量验收记录 水下基床夯实验收记录（方格网法） 水下基床夯实验收记录（随机选点法） 水下基床整平记录 沉桩、定位记录 试沉桩记录表 锤击沉桩综合记录表 灌注（嵌岩）桩钻孔记录表 灌注（嵌岩）桩成孔记录表 水冲锤击沉桩记录 试桩压载试验记录

48、（检A-38） 板桩沉桩综合记录 49、（检A-39） 灌注桩施工综合记录 50、（检A-40） 灌注桩成孔施工记录 51、（检A-41） 灌注桩隐蔽验收记录 52、（检A-42） 灌注桩水下混凝土施工记录 53、（检A-43） 地下连续墙施工综合记录 54、（检A-44）55、（检A-45）56、（检A-46）57、（检A-47）58、（检A-48）59、（检A-49）60、（检A-50）61、（检A-51）62、（检A-52）63、（检A-53）64、（检A-54）65、（检A-55）66、（检A-56）67、（检A-57）68、（检A-58）69、（检A-59）70、（检A-60）71、（检A-61）72、（检A-62）73、（检A-63）74、（检A-64）75、（检A-65）76、（检A-66）

地下连续墙成槽施工记录

地下连续墙隐蔽工程验收记录检A-28-4 地下连续墙水下混凝土施工记录 沉箱（空心块体）安装综合记录 扶壁安装综合记录 半圆体安装综合记录 方块安装综合记录 卸荷板安装综合记录 梁类构件安装综合记录 板类构件安装综合记录 锚碇拉杆安装综合记录 钢 轨 安 装 综 合 记 录

基建性和一次性维护疏浚工程质量检验成果表挖岩与清渣工程质量检验成果表 沿海常年维护性疏浚工程质量检验表 沿海常年维护性疏浚工程质量检验成果表 内河常年维护性疏浚工程质量检验表 内河常年维护性疏浚工程质量检验成果表 吹填工程质量检验成果表 液压管路压力和严密性试验记录 直埋、缆沟电缆隐蔽工程验收记录 电气线路和电气设备绝缘电阻测试记录 电气接地装置接地电阻测试记录

77、（检A-67） 人工接地体隐蔽工程验收记录

78、（检A-68） 接地装置、避雷和等电位隐蔽工程验收记录 79、（检A-69） 电气设备 记录汇总表 80、（检A-70） 低压电气设备交接试验记录

81、（检A-71）承压管道、阀门强度及严密性试验记录 82、（检A-72） 非承压管道灌水试验记录 83、（检A-73） 排水管道通球试验记录 84、（检A-74） 施工质量返工处理记录 85、（检A-75） 结构裂缝检查验收记录 86、（检A-76） 结构渗漏情况检查验收记录

87、（检A-77） 混凝土结构实体钢筋保护层厚度检测报告 88、（检A-78） 起重装卸设备安全装置的质量检验记录 89、（检A-79） 输送设备安全装置的质量检验记录 90、（检A-80） 液压和气动系统调试检验记录 91、（检A-81） 设备单机试运转记录 92、（检A-82） 单机空载试运转检验记录

93、（检A-83） 电气系统、设备 试运转记录 94、（检A-84） 变电所试运行检验记录 95、（检A-85） 计算机系统试运行检验记录 96、（检A-86） 火灾自动报警系统调试检验记录 97、（检A-87） 消防报警阀调试检验记录 98、（检A-88） 消防水泵调试检验记录 99、（检A-89） 泡沫灭火系统调试检验记录 100、（检A-90） 船闸设备运行系统联合试运行记录 101、（检A-91） 闸门和阀门试运行检测记录 102、（检A-92） 船闸液压式启闭设备试运行检测记录 103、（检A-93） 船闸机械式启闭机设备试运行记录 104、（检A-94） 船闸闸门和阀门同步精度检测记录 105、（检A-95） 船闸运行系统电气设备试运行记录

106、（检A-96） 航标助航效能测试记录

107、（检A-97） 雷达应答器使用效果综合测试记录 108、（检A-98） DGPS 接收机测试记录

109、（检A-99） 轮自航耙吸式挖泥船吃水仪器率定表

110、（检A-100）轮自航耙吸式挖泥船耙头深度指示仪校核率定表 111、（检A-101）绞吸式挖泥船施工记录

112、（检A-102）自航耙吸式挖泥船单船挖、运、抛泥运转周期时间及土方

装载量施工记录表

113、（检A-103）水运工程整体尺度表

建A类表

建 设 单 位 用 表

建A-01

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

建设单位通知

致 ： 事由： 通知内容： 附件： 建设单位代表： 日 期：

（盖章） 签收意见： 签收单位： 日 期：

（盖章）

建A-02

工程

工作联系单

合同号： 编 号 ： 致 ： 事由： 附件： 建设单位代表： （盖章） 年 月 日 签收意见： 签收人： 日 期：

（盖章）

建A-03

工程

施工单位 合同号______________ 监理单位 编 号______________

工程量现场确认单

由于 的原因，经施工单位、监理单位、设计单位、建设单位等各方对现场实际测量，对下列项目的工程量确认如下： 项目号 项目工程名称内容 单位 现场实测工程量 备注 草图及计算式：

施工单位： 监理单位： 设计单位： 建设单位： 年 月 日

建A-04

单位工程质量预验收意见表 工程项目 单位工程 工程概况 施工单位质量检验意见： 施工单位公章 项目经理签字： 年 月 日 监理单位质量检验意见： 监理单位公章 总监理工程师签字： 年 月 日 设计单位质量检验意见： 设计单位公章 项目设计负责人签字： 年 月 日 建设单位质量检验意见： 建设单位公章 建设单位代表签字： 年 月 日

建A-05

交工验收证书

编号: 年 月 日 建设单位： 工程编号 工程名称 施工单位： 合同开工日期 合同交工日期 合同总价 使用单位 工程内容 单位负责人 建设单位 单位负责人 设计单位 单位负责人 施工单位 单位负责人 监理单位 单位负责人 实际开工日期 实际交工日期 实际总价 质量鉴定 试车记录 验收鉴定意见 代表 建设单位公章 设计负责人 设计单位公章 施工负责人 施工单位公章 总监理工程师 监理单位公章 监督负责人 监督单位公章 监督单位 本表由建设单位填写，如有接养单位参加，可另行增加。相关单位各一份。

建A-06

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

工程缺陷责任期终止证书 建设单位： 工程编号 施工单位： 合同开工日期 合同保修 终止日期 合同保修价款 使用单位 保修期 工程内容 质量缺陷 修复鉴定 试车记录 保修终止 验收鉴定意 见 单位负责人 施工单位 单位负责人 监理单位 单位负责人 建设单位 本表由建设单位填报，相关单位各一份 代 表 建设单位公章 总监理工程师 监理单位公章 施工负责人 施工单位公章 实际开工日期 实际保修 终止日期 实际保修价款 工程名称

监A类表

监 理 机 构 用 表

监A-01

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

总 监 理 工 程 师 任 命 书

根据合同文件规定，并经建设单位认可，对我单位承监的 （应与监理合同的工程名称一致）项目的总监理工程师任命事宜确定如下（在“□”内划“√”确认并填写，否则划“×” ）： □兹任命 （身份证号： ）为该工程项目的总监理工程师，执业资格证书号： ，自本任命书法定代表人签字之日起生效。 □由于 的原因，兹任命（身份证号： ）为该工程项目的总监理工程师，执业资格证书号： 。免去 （身份证号： ）该工程项目总监理工程师的职务，自本任命书中法定代表人签字之日起生效，《总监理工程师任命书》（编号： ）同时失效。 附：总监理工程师执业资格证书复印件 监理单位： 法定代表人： 日期： 抄 送 本表一式三份，建设单位、监理、施工单位各一份。

监A-02

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

监理通知单 致： （施工单位） 内 容： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期:

受文单位签收意见： 签收人 ： 日期： 单位（盖章）：

抄送 注：本表由总监理工程师签发，一式多份，施工单位签收盖章后，建设、监理、施工单位各一份，并抄送相关单位。

监A-03

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

监 理 备 忘 录 事 由 致 总监理工程师： 日期： 抄报： 抄送：

监A-04

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

会 议 通 知 事 由 致 （施工单位/建设单位） 兹定于 年 月 日（星期 ） 午 时 分在 召开 会议，请对以下内容做好充分准备： 请准时出席。 总监理工程师： 日期： 抄报： 抄送：

监A-05

会议纪要

工程名称: 纪要编号: 顺序号: 会议时间: 会议地点: 出席人员:

会议主持: 会议主题: 会议内容:

整理人： 审核人：

监A-05-1

工程名称: 年 月 日会议签到表

电 话 备 注 会议名称： 编号:

姓 名 单 位 职 务

监A-06

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

工程暂停令 致： （施工单位） 工程， 部位，由于 原因，现通知你截止于 年 月 日 时，对 暂时停工，并应做好以下各项工作： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位代表： 日期： 签收意见： 签收单位： 负责人： 日期： 附注：合同标段、关键线路上的分部工程停工需报建设单位审批，其它工程暂时停工总监签字生效，并将本表建设单位签字栏删除。

本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

监A-07

工程

监理单位 合同号

编 号 设 计 变 更 通 知 单

致： （施工单位） 根据合同有关规定，现决定对 的设计进行变更，请按变更后的要求组织施工。 变更项目内容及细节： 附：设计变更图表等文件 总监理工程师： 日期： 施工单位签收： 签收人： 日期： 施工单位： 日期： 本表一式六份，建设、监理单位各一份，施工单位四份并作申请付款时用。

监A-08

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

索赔审批书 致： （施工单位） 根据你于 年 月 日以第 号《索赔报审表》提出的索赔项目，作以下 批准： 索赔项目： 工期：1、同意 □ 2、部分同意 □ 3、不同意 □ 金额：1、同意 □ 2、部分同意 □ 3、不同意 □ 附：第 号《索赔报审表》 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位代表： 日期： 施工单位签收： 签收人： 日期： 施工单位： 日期： 本表一式六份，建设单位、监理各一份，施工单位四份。

监A-09

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

现 场 指 令 致： （施工单位） 请你按下述内容立即执行： 监理工程师： 日期： 施工单位签收： 第 号《现场指令》于 年 月 日 时收 到，我将根据指令内容执行。 签收人： 日期： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

监A-10

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

工 程 复 工 令

致： （施工单位） 鉴于第 号《工程停工令》所述工程的暂停因素已消除，请你 于 年 月 日起对 工程恢复施工，根据 造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 1、□ 于次日起计算你的工期，直到后面的暂停或完工。 2、□ 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 附：第 号《复工报审表》 备注： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位代表： 日期： 施工单位签收意见： 签收人： 日期： 附注：合同标段、关键线路上的分部工程复工需经建设单位批准，其它工程复工总监签字生效，并将本表建设单位签字栏删除。

本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

监A-11

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

变 更 指 令 致： （施工单位） 现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。 项目编号 变更项目内容 空间不足可用附表 单位 数量增（减） 单价 （元） 增加金额（元） 减少金额（元） 变更或合同外工程描述及说明 合计： 合同金额的增减 原合同金额 以往变更金额的累计总额（元） 本变更令的变更金额（元） 现合同金额（元） 变更比例（现合同金额/原合同金额） 合同工期的增加 原合同工期（日历天） 本变更令延长合同工期天数 迄今延长合同工期总月（天）数 现合同工期（日历天） 《变更指令》依据： 《合同外工程通知单》编号： 《设计变更通知单》编号： 变更指令类别： □ 数量调整 □ 合同外工程 □ 修改设计更改范围 □ 延长时间 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位： 日期： 施工单位签收意见： 施工单位： 日期：

本表一式共六份，建设、监理单位各一份、施工单位四份并作申请付款时用。

监A-12

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

工程控制（水准）点移交记录表

致： （施工单位） 根据合同有关规定，现将工程控制（水准）点设计坐标（ 坐标系）及高 程（ 高程系）作如下移交，请依据本记录进行验收和施工测量放线工作。 平面图示及说明： 附件：1、交桩记录表； 2、交桩说明； 总监理工程师： 日期： 项目技术负责人意见： 施工单位： 项目技术负责人： 日期 ：

本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

监A-12-1

交 桩 记 录 表

坐 标 点 号 X 建设单位： （盖章） 经办人： 日期： 高 程 Y 等 级 备 注 勘察、设计单位： （盖章） 经办人： 日期： 监理单位： （盖章） 经办人： 日期：

监A-13

工程

施工单位 合同号 监理单位 编 号

开 工 令 致： （施工单位） 贵单位承建的 工程，施工施工合同已经签署。根据对你单位前期工作的了解，以及对项目部管理机构的建立情况、主要管理、技术人员、劳务、机械设备进场情况、临时设施的修建及施工技术方案的检查和考核，我以总监理工程师的名义命令你单位自本开工令发布之时起开始 工程的施工。 本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位代表： 日期： 施工单位签收意见： 施工单位： 项目负责人： 日 期： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

监A-14

工程

监理工作月报

第 期

年 月 日～ 年 月

内容提要：

● 工程概况 ● 工程签证情况 ● 本月主要监理工作简述● 本月工程现场大事记 ● 本月工程情况评述 ● 其他事项说明 ● 下月监理工作打算 ● 监理工作照片

监理单位： 总监理工程师：

填报日期

日