举例
饮食状况个案调查表
1. 姓名 性别 年龄（岁） 患病：是、否
2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未
吃过者，打“×”）
食品名称 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩
3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？ 请列出①
② ③
4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？ 请列出①
② ③
5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？ 有、无。 如发现有异味或变质食品，请
列出该食品的名称① ② ③
6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？ （上述三种情况，您
属于哪一种，请在上面打“√”来表示）
一般情况资料收集表
1. 暴发点名称（地区或单位） 2. 暴发点总人口数 ，男 人，女 人
3. 人口构成（根据需要分年龄组）
4. 首例病人出现时间 年 月 日，报告时间 年 月 日，开始调查处理
时间 年 月 日
5. 截止到本次调查时已发生病例数 人，死亡 人 6. 发病升高时间 月 日，发病人数 人 7. 本次暴发疫情分布情况 7.1 男 人，女 人
7.2 发病年龄（岁）：成人 人，儿童 人
7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）
7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？） 7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情
8. 该地区（或单位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数
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食源性暴发疫情资料收集表
1. 一般情况
1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名 1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间 1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数
1.7 来客波及范围 个省 个市（县） 乡（镇或街道） 个行政村（居委
会） 自然村（或单位） 1.8 聚餐者追踪调查人数 ，发病人数 ，其中病原确诊人数 ，
临床确诊人数 ，死亡人数 1.9 聚餐者中病原携带人数
1.10 密切接触人数 ，做相关病原或血清学检查人数 ，结果 2. 食谱调查
2.1 第一天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
2.2 第二天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
2.3 第三天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱 3. 现场卫生状况
3.1 食品采购时间及种类 3.2 烹调场所：露天、室内
3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖
3.4 熟食存放时间：最短 小时，食品名称 ，最长 小时，食品名
称 ，吃前是否加热？ 是、否
3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称 3.6 苍蝇：有、无，检测结果
3.7 水源类型及检测结果 3.8 可疑食品名称及检测结果 3.9 烹调人员：人数 ，其中培训过 人，未培训 人，有健康证 人，
无健康证 人，本次暴发中发病：有、无，发病人数 人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数 人，培养结果
4. 引起本次食源性暴发原因
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水源性暴发疫情资料收集表
1. 暴发地点名称 2. 暴发地点人口数
3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集） 4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水 5. 受污染水源类型 ，病原体名称
6. 水源阳性首次检出时间 年 月 日，末次检出时间 年 月 日 7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集） 8. 追踪调查人数 ，其中：发病人数 ，病原确诊人数 ，血清学确诊人数 ，病原携带者人数 ，临床确诊人数 ，死亡人数
9. 首例病人发生时间 年 月 日，发病高峰时间 年 月 日，末例病人发生时间 年 月 日
10. 暴发地区内饮用其他水源人数 ，发病：有、无，发病人数 11. 阳性水源首次消毒时间 年 月 日，维持消毒时间 天 12. 阳性水源首次转阴时间 年 月 日
13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）
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鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口
1.6父母姓名 单位 住址
单位 住址
1.7发病时间 年 月 日
1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日
1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日
1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现
2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口 2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口 2.6最高体温（ ℃） 口口 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口 2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透
2.12实验室检查
日 期 标 本 项 目 方 法 结 果
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3. 流行病学调查
3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 口
该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 口 3.4预防接种史：注射时间 年 月 日
菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无 口 3.8疫村情况
3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图）
3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数
发现日期 年 月 日
发现地点
3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数
3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理
3.10密切接触者登记
姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式
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4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结
调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日
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霍乱流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁、月） 口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他 （注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现住址 1.7户口地
1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 口 3. 临床资料 3.1临床症状
3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者 口 3.1.2腹泻 （1）有 （2）无 口 3.1.3每天最多腹泻次数 口口 3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜 口 3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛 口 3.1.6呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口 3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温 ℃ 口 3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 口 3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 口 3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口 3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院
（4）个体诊所 （5）其他（注明） 口 3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 口
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3.2.3采样时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.4送检时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室
（5）个体开业 口 3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 口 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 4. 流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内） 4.1.1外出史 （1）有 （2）无 口 4.1.1.1去过何地
在该地有无下列活动
4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 口
该地有无同样疾病 （1）有 （2）无 口
4.1.2外人来家 （1）有 （2）无 口 4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无 口
来后有无下列活动
4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.2.4在家用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称 口 4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无 口 4.1.3.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.3.2接触地点
接触方式
4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无 口 4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无 口 4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无 口 4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口 4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口 4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口 4.2.4生冷食品名称 ，购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口 4.2.6熟食品名称 ，购买地点
4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无 口 4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
就餐地点名称 4.2.10同餐人数 口口口 4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口
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5.疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.3疫点 个 口口 5.4范围 户 个 口口口口 5.5解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.6终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.7病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.8隔离地点 （1）住院 （2）在家 口 5.9解除隔离时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.10病人粪检情况
第一次 第二次 第三次 第四次 第五次
时间 结果
6. 小结
调查者单位 调查者 审查者 调查日期
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经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1患者姓名 1.2家长姓名
1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4年龄（岁）
1. 5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户
（7）医护 （8）献血员 （9）其他口
1. 6单位： 1.7集体居住地址： 1.8家庭住址： 1. 9联系电话： 1.10联系人： 2. 发病倩况
2.1发病日期： 口口口口口口口口 2.2就诊日期： 口口口口口口口口 2.3住院日期： 口口口口口口口口 2.4就诊单位： 2.5临床表现
2.5.1纳差 （1）有 （2）无 口 2.5.2厌油 （1）有 （2）无 口 2.5.3恶心 （1）有 （2）无 口 2.5.4呕吐 （1）有 （2）无 口 2.5.5腹痛 （1）有 （2）无 口 2.5.6头痛 （1）有 （2）无 口 2.5.7巩膜黄染 （1）有 （2）无 口 2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 口 2.5.9皮肤黄染 （1）有 （2）无 口 2.5.1口发热 （1）有 （2）无 口 2.5.11体温 ℃
2.5.12其他症状 （1）有： （2）无 口 2.6诊断依据
2.6.1症状体征 （1）有 （2）无 口 2.6.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口 2.7病毒感染标志 （1）抗-HAV IgM阳性 （2）抗- HAV IgM阳性 口 2.8 甲肝疫苗注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.8.1注射年月： （mm／dd／yy） 2.8.2注射单位： 3. 流行病学调查（发病前15-75天） 3.1进食冷饮史
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3.1.1冷饮种类及品名： 3.1.2进食频次数量： 3.2零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3.2.2购买地点或店名： 3.2.3迸食频次数量： 3.3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3.3.2集体就餐日期： 口口口口口口口口 3.3.3集体就餐人数： 口口口 3.3.4发病人数： 口口口 3.3.5摊点地址或饭店名称： 3.3.6就餐频次：
3.3.7摊点进食品种： 3.3.8使用餐具： 3.3.9餐具消毒情况： 3.4生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：
3.4.2洗涤方式 （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 口 3.4.3 消毒 （1）有 （2）无 口 3.5饮用水倩况
3.5.1主要水源：
3.5.2消毒 （1）有 （2）无 口 3.5.3喝生水 （1）有 （2）无 口 3.5.4频次：
3.5.5每次饮量： 3.6外出史
3.6.1地点： 3.6.2日期： 3.7传染源接触史
3.7.1与病人关系： 3.7.2接触日期（起止）： 3.7.3接触程度：
3.7.4接触方式 （1）饮食 （2）同住 （3）同玩 （4）护理 （5）其他方式 口 4. 小结
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
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经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.患者惰况
1.1患者姓名： 1.2户主姓名：
1.3家庭住址：
1.4患者性别 （1）男 （2）女 口 1.5患者年龄（岁）： 口口 1.6与户主关系 （1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子
（6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 口
1.7患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师
（6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口
1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专
（4）大专 （5）大学及以上 口
1.9婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 口
结婚时间 年 月
1.10乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 （3） 不清楚 口 1.11乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月1.12初次发病时间 年 月 日 1.13首次就诊时间 年 月 日
1.14本次就诊单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级
（4）乡（镇）级 （5）村级 口
1.15诊断依据
1.15.1症状体征 （1）有 （2）无 口 1.15.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口 1.15.3病毒感染标志 （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性
（5）抗-HCV IgM阳性 （6）HDAg阳性 （7）HDV-RNA阳性
（8）抗-HDV IgM 阳性 （9）未检测 口
1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人 2.有关因素调查
2.1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内）
2.1.1住院 （1）有 （2）无 口 2.1.1.1住院时间 年 月 日 2.1.1.2出院时间 年 月 日
2.1.1.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.1.4住院科室 （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他 口 2.1.2手术 （1）有 （2）无 口 2.1.2.1何种手术:
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2.1.2.2手术时间: 年 月
2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.3受血史 （1）有 （2）无 口 2.1.3.1受血次数 次
2.1.3.2累计受血量: ml
2.1.3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日
2.1.3.4医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.4献血史 （1）有 （2）无 口 2.1.4.1献血次数: 次
2.1.4.2献血单位:
2.1.4.3献血类型 （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献 2.1.5静脉输液 （1）有 （2）无 医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.6针灸治疗 （1）有 （2）无 2.1.6.1医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 2.1.7.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.7.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.7.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.8预防接种 （1）有 （2）无 2.1.8.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.3接种单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 2.1.9拔牙 （1）有 （2）无 2.1.9.1拔牙次数: 次
2.1.9.2拔牙时间: 年 月 日
2.1.9.3拔牙单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 2.2家庭接触情况
2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者 （1）有 （2）无 （3）不清楚 与患者关系 （1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 2.2.2共用牙刷 （l）有 （2）无 2.2.3共用刷牙杯 （1）有 （2）无 2.2.4共用剃刀 （1）有 （2）无 2.2.5家庭成员中痔疮患者 （1）有 （2）无 2.2.6月经血污染物品 （1）有 （2）无 2 3其他
2.3.1理发时刮面 （1）有 （2）无 2.3.2文眉 （1）有 （2）无 2. 3.3文身 （1）有 （2）无
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口 口
口
口 口
口 口 口 口
口 口 口 口
口 口
口
口 口 口 口 口 口 口 口 口
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
细菌性痢疾流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是
1.2性别 （1） 男 （2） 女 口 1.3年龄（岁、月） 口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居兀童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐钦食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退休人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中
（5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址
户口地
1.7工作（学习）单位
1.8联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点
2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院
2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床症状
3.1.1腹泻 （1）有 （2）无 口
每天最多腹泻次数 口口 3.1.2粪便性状 （1）水样 （2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 口 3.1.3里急后重 （1）有 （2）无 口 3.1.4恶心 （1）有 （2）无 口 3.1.5呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.6发热 （1）有 （2）无 口
最高体温 ℃ 口口口 3.2诊断依据
3.2.1诊断依据 （1）临床 （2）病原学 （3）临床＋病原学 口 3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）
镜 检 培 养
日期
红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋内
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3.2.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 4.流行病学调查（病前1周内）
4.1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口 4.1.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.2接触地点 4.1.3接触方式
4.1.3.1同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.3.2同住 （1）有 （2）无 口 4.1.3.3护理 （1）有 （2）无 口 4.1.3.4其他 （1）有 （2）无 口 4.2饮食情况
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口 4.2.2水源类型 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水 （5）其他 口 4.2.3吃生冷食品（1）有 （2）无 口 4.2.4生冷食品名称 ,购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口 4.2.6熟食名称 ,购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点 4.2.8在外就餐史（1）有 （2）无 口 4.2.9就餐地点 （1）排档（2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
就餐地点名称
4.2.10同餐人数 口口口 4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.2.12同餐者发病（1）有 （2）无 口
同餐发病人数
4.2.13饭前洗手 （1）洗 （2）不洗 口 4.2.14便后洗手 （1）洗 （2）不洗 口 5.控制措施
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.2隔离地点 （1）住院 （2）家庭 （3）其他 口 5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗
5.3.1病人的饮食用具 （1）分开 （2）未分开 口 5.3.2饮食用具消毒方法 （1）煮沸 （2）清洗 （3）使用的消毒液名称 口 5.3.3排泄物 （1）未处理 （2）处理 处理方法 口 5.3.4治疗倩况 （1）连续服药（2）间歇服药 （3）未服 口 5.4患病期间暂时调离工作岗位 （1）是 （2）否 口 5.5密切接触者登记
姓名 性别 年龄 与患者联系方式 接触方式 发病日期
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6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期
伤寒、副伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁、月） 口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （1口）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大 学及以上 （7）不详 口 1.6现住址 1.7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手 机） 2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8 出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床表现
3.1.1发热持续 天 口口 3.1.2最高体温 ℃ 口口.口 3.1.3热型 （1）稽留热 （2）弛张热 （3）不规则 口 3.1.4有无如下症状与体征 3.1.5发热 （1）有 （2）无 口 3.1.6畏寒 （1）有 （2）无 口 3.1.7头痛 （1）有 （2）无 口 3.1.8头晕 （1）有 （2）无 口 3.1.9腹痛 （1）有 （2）无 口
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3.1.10腹胀 （1）有 （2）无 3.1.11便秘 （1）有 （2）无 3.1.12腹泻 （1）有 （2）无 3.1.13便血 （1）有 （2）无 3.1.14恶心 （1）有 （2）无 3.1.15呕吐 （1）有 （2）无
3.1.16表情淡漠 （1）有 （2）无 3.1.17谵妄 （1）有 （2）无 3.1.18昏迷 （1）有 （2）无
3.1.19相对缓脉 （1）有 （2）无 3.1.20玫瑰疹 （1）有 （2）无 3.1.21脾大 （1）有 （2）无 3.1.22肝大 （1）有 （2）无 3.2有无下列并发症
3.2.1肠出血 （1）有 （2）无 3.2.2肠穿孔 （1）有 （2）无
3.2.3其他（注明） 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 3.4诊断依据
3.4.1确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 3.4.2检验结果
3.4.2.1培荞（细菌型别）
日期 血 粪 尿
3.4.2.2肥达反应
日期
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
其他
O
H
A
B
C
3.4.2.3 白细胞计数、分类
日期 总数 中性粒细胞
淋巴细胞
嗜酸性粒细胞
其他
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4.流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月） 4.1.1外出史 （l）有 （2）无 口 4.1.2去过何地: 4.1.3在该地有无下列活动
4.1.3.1住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.3.2用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.3.3带回食品 （1）有 （2）无 口 4.1.3.4食品名称 4.1.3.5该地同样疾病 （1）有 （2）无 口 4.1.4外人来家 （1）有 （2）无 口 4.1.4.1来自何地 4.1.4.2该地同样疾病 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3来后有无下列活动
4.1.4.3.1在家住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3.2在家用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3.3带来食品 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3.4食品名称 4.1.5接触过同样病人 （1）有 （2）无 口 4.1.5.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.5.2接触地点 4.1.5.3接触方式
4.1.5.3.1同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.5.3.2同住 （1）有 （2）无 口 4.1.5.3.3护理 （1）有 （2）无 口 4.1.5.3.4其他 （1）有 （2）无 口 4.2饮食情况（病前1个月）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口 4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口 4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口 4.2.4生冷食品名称 ，购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口 4.2.6熟食品名称 ，购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无 口 4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口 4.2.10就餐地点名称 4.2.11同餐人数 口口口 4.2.12同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.3预防接种 （1）有 （2）无 口 4.3.1最近一次接种时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.3.2接种 次 口 5.疫点疫区处理
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5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.3疫点 个 口口 5.4范围 户 个 口口口口 5.5解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.6终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 6.小结
调查者单位 调查者 审查者 调查日期
HIV／AIDS个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况：
1.1个案编号 口口口口 1.2首次确认抗体阳性时间： 年 月 日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 1.3姓名： （若同时有几个名宇，均填上） 1.4性别：（1）男 （2）女 口 1.5年龄（周岁）： （或出生日期： 年 月）
1.6居住地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村 户 1.7身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 1.8民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他（请注明）： 口 1.9职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明）： （9）不详 口 1.10文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专
（5）大专或大学及以上 （6）不详 口
1.11受教育年限： 年 口口 1.12婚姻状况 （1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 口 2.供血史
2.1有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至3.1 口 2.2献血类型 （1）全血 （2）血浆 （3）全血＋血浆 口 2.3首次献血（浆）时间： 年 月
2.4首次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口 2.5最近一次献血（浆）时间： 年 月
2.6最近一次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口 3.受血和血液制品史
3.1有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至4.1 口 3.2首次受血时间： 年 月
3.3首次受血地点：
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3.4最近一次受血时间： 年 月 3.5最近一次受血地点
3.6有无使用过血液制品 （1）有 （2）无 口 3.7最近一次使用血液制品时间： 年 月 4.性行为
4.1有无性病史 （1）有 （2）无 口 4.2有无嫖娼或卖淫史 （1）有 （2）无 口 4.3除配偶外，有无其他性伴 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至5.1 口 4.4性伴为 （1）同性 （2）异性 （3）双性（同性和异性） 口 4.5性伴数（除配偶以外的数目）： 人 口口 4.6性伴来自何地 （1）本省 （2）外省 （3）不详 口 4.7是否使用避孕套 （1）从不用 （2）偶尔用 （3）每次都用 （4）拒绝回答 口 5.吸毒行为 ·
5.1是否吸过毒 （1）是 （2）否 （3）拒绝回答 选“（2）无”者，跳至6.1 口 5.2开始吸毒时间： 年 月
5.3目前吸毒方式 （1）口吸 （2）静脉注射 （3）口吸和静脉注射 口 5.4开始静脉注射吸毒时间： 年 月
5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒 （1）经常 （2）偶尔 （3）从不 口 6.就医及其他行为
6.1有无手术史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至6.4 口 6.2最近一次手术时间： 年 月
6.3实施手术的医院是 （1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级 口 6.4是否拔过或修补过牙齿 （1）是 （2）否 选“（2）否”者，跳至6.7 口 6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间： 年 月 6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点
（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院 口
6.7有无文身 （1）有 （2）无 口 6.8有无穿耳洞 （1）有 （2）无 口 6.9其他（注明）： 7.临床症状
7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间
7.2有无下列症状或疾病
7.2.1进行性体重下降＞10％ （1）有 （2）无 口 7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月 （1）有 （2）无 口 7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月 （1）有 （2）无 口 7.2.4口腔炎症或溃疡 （1）有 （2）无 口 7.2.5持续性全身淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 7.2.6持续咳嗽一个月以上 （1）有 （2）无 口 7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有 （2）无 口 7.2.8全身瘙痒性皮疹 （1）有 （2）无 口
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7.2.9妇女浸润性宫颈癌 （1）有 （2）无 口 7.2.10反应迟钝或痴呆 （1）有 （2）无 口 7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素） （1）有 （2）无 口 7.2.12反复感染 （1）有 （2）无 口 7. 2.13儿童生长发育迟缓 （1）有 （2）无 口 7.2.14结核 （1）有 （2）无 口 8.体格检查
8.1身高： cm 口口口 8.2体重： kg 口口 8.3体重指数 （1）消瘦 （2）正常 （3）超重 （4）肥胖 口 ［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］
（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）
8.4一般状况 （1）较好 （2）中等 （3）较差 8. 5皮疹 （1）斑疹 （2）丘疹 （3）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他:
（6）无 8.6皮肤紫癜 （1）有 （2）无 8.7皮肤感染 （1）有 （2）无 8.8诊断 （1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征） （3）AIDS 8.9是否死亡 （1）是 （2）否 8.10死亡日期: 年 月
8.11直接死因: 9.配偶或性伴基本情况
9.1配偶或性伴姓名:
9.2配偶或性伴性别 （1）男 （2）女 9.3配偶或性伴年龄： 周岁（或出生日期： 年 月）
9.4配偶或性伴民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他： 9.5配偶或性伴职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员
（5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他 （9）不详 9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。
9.6.1口吸药瘾 （1）是 （2）否 9.6.2静脉药瘾 （1）是 （2）否 9.6.3卖淫或嫖娼 （1）是 （2）否 9.6.4多性伴 （1）是 （2）否 9.6.5性病病人 （1）是 （2）否 9.6.6是否有供血（浆）史 （1）是 （2）否 9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否 9.6.8其他：
9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测 （1）是 （2）否 选“（2）否”者 跳至10.1 9.6.10性伴或配偶检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 （4）不详 9.6.11配偶或性伴检测时间： 年 月
9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号： 10.子女情况 10 1有无子女 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 10.2最小子女的年龄为： 周岁（出生日期： 年 月）
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口 口
口 口 口 口 口 口 口
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
10.3最小子女性别 （1）男 （2）女 口 10.4子女有无进行HIV抗体检测 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 口 10.5子女检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 口 10.6子女检测时间： 年 月
10.7子女HIV抗体阳性报告编号： 10.8个案表报告日期： 年 月
10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS （1）有 （2）无 口 10.10母亲检测时间： 年 月
10.11母亲HIV抗体阳性报告编号： 10.12个案表报告日期： 年 月
调查者单位： 调查者：
审核者： 调查时间： 年 月 日
淋病患者个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口 1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 1.4民族：
1.5职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详 口
1.6文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （5）大学或以上 口 1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）末婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 口 1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学
2.1外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 口 2.2外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 口 2.3既往性病史 （1）有 （2）无（跳至2.6） 口 2.4病名：
2.5患病时间： 年 月
2.6配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 口 2.7病名：
2.8患病时间： 年 月
2.9最近一次与配偶性接触时间： 天
2.10婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至2.13） 口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用 口 2.12最近一次婚外性接触时间： 天
2.13父母性病史（女性儿童） （1）有 （2）无 口 3.主要临床表现
3.1出现症状时间： 年 月 日
3.2尿道口或宫颈是否有红肿 （1）是 （2）否 口 3.3是否有尿痛 （1）有 （2）无 口
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3.4是否有尿频 （1）有 （2）无 口 3.5是否有尿急 （1）有 （2）无 口 3.6尿道或阴道是否有脓性分泌物 （1）是 （2）否 口 3.7其他： 4.实验室检查
4.1淋球菌涂片检查 （1）阳性 （2）阴性 口 4.2淋球菌培养 （1）阳性 （2）阴性 口 5.小结： 调查者： 调查者单位：
调查日期：
梅毒患者个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 1.4民族：
1.5职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详 口
1.6文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （5）大学或以上 口 1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 口 1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学
2.1外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 口 2.2外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 口 2.3既往性病史（1）有 （2）无（跳至2. 6） 口 2.4病名：
2.5患病时间： 年 月
2.6配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 口 2.7病名：
2.8患病时间： 年 月
2.9最近一次与配偶性接触时间： 天
2.10婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至3.1） 口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用 口 2.12最近一次婚外性接触时间： 天
2.13父母性病史（小于15岁的儿童） （1）有 （2）无 口 3.主要临床表现
3.1出现症状时间： 年 月 日
3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否 口 3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否（跳至3.5） 口 3.4出现部位 （1）肛门 （2）乳房 （3）唇、舌 （4）手指 （5）其他 口
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3.5单侧腹股沟淋巴结肿大 （1）是 （2）否 口 3.6皮疹 （1）有 （2）无 口 3.7扁平湿疣 （1）有 （2）无 口 3.8梅毒性脱发（1）有 （2）无 口 3.9梅毒性白斑（1）有 （2）无 口 3.10其他： 4.实验室检查
4.1暗视野显微镜检查 （1）阳性 （2）阴性 口 4.2 RPR/USR/VDRL检查 （1）阳性 （2）阴性 口 4.3 TPPA（TPHA）检查 （1）阳性 （2）阴性 口 5.小结： 调查者： 调查者单位：
调查日期：
急性弛缓性麻痹病例个案调查表
填报单位 1. 编号
a. 病例编号： TlA口口口口口口口口口口口 b. 调查日期： 年 月 日 TlB 口口/口口/口口 c. 调查单位 （1）县级 （2）地级 （3）省级 TIC口 d. 调查人： 2. 基本情况
a. 病人姓名：
b. 性别 （1）男 （2）女 T2B口 c. 民族： T2C口口 d. 出生日期（公历）： 年 月 日 T2D 口口/口口/口口 e. 如无出生日期，年龄： 岁 月
f. 居住状况 （1）散住 （2）集体（托、幼、学校） （3）流动人口
（4）其他（请注明）： 9.不详 T2H口 g. 病人详细地址： h. 家长姓名：
i. 家长工作单位： j. 家长电话号码：
k. 病例报告单位级别 （1）村级 （2）乡级 （3）县级 （4）地级 （5）省级 T2M口 l. 病例报告单位名称：
m. 病例报告日期： 年 月 日 T2O口口/口口/口口 3. 临床症状和体征
麻痹出现前症状
a. 发热 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3A 口 b. 腹泻 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3D 口 c. 颈项强直 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3E 口 d. 肌肉疼痛 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3F 口 e. 3天内注射史 （1）有 （2）无 T3Nl 口
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f 麻痹出现日期： 年 月 日 T3R口口/口口/口口
麻痹部位及程度
g 左上肢 （1）不能运动 （2）轻微运动 （3）能水平运动 （4）能垂直运动
（5）能抵抗外力运动 （6）正常运动 （9）不详 T3G口
h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同） T3H口
i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同） T3I 口
j. 右下肢 1. 2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同） T3J 口
k. 呼吸困难 （1）严重 （2）中等 （3）轻微 （4）正常 T3K 口 1. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （9）不详 T3N2 口 m. 大小便失禁 （1）有 （2）无 T3N3 口 n. 巴彬斯基反射 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3P 口 o. 踝阵挛 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3N4口 p. 深部腱反射 （1）消失 （2）减弱 （3）正常 （4）亢进 （9）不能判断 T3Q 口 q. 最初麻痹时伴发热 （1）有 （2）无 （9）不详 T3S 口 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）
a.就诊次数 （1）1次 （2）2次 （3）3次 （4）≥3次 T4Nl 口 b.本次就诊日期： 年 月 日 T4N2口口/口口/口口 c.本次就诊的诊断结果 （1）AFP （2）非AEP （9）无临床诊断 T4N3 口 d.麻痹后第一次就诊 ?
1）就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5．省级医院 T4Al口 2）就诊日期： 年 月 日 T4A2 口口/口口/口口 3）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4A3 口 4）是否报告 （1）是 （2）否 T4N4 口 e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊
1）就诊日期： 年 月 日 T4N5口口/口口/口口 2）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4N6 口 3）是否报告 （1）是 （2）否 T4N7 口 f.如住院治疗
1）医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4El 口 2）医院名称： 3）病案编号： 5. 初步调查结果
a.是否是AFP病例 1.是 2.否 T5A 口 1）如是 1.脊髓灰质炎 2.吉兰一巴雷综合征 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎
5.其他（请注明） 9.待查 T5B 口
2）如否 1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走 3.痉挛性麻痹 4.骨关节病
5.其他： T5C 口
6.免疫史
a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数： 次（99.不详） T7A 口口 b.服苗依据 1.接种卡 2.接种证 3.询问 T7Nl口 C.最近一次服苗
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1）日期： 年 月 日 T7N2口口/口口/口口 2）服苗形式 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他： 9.不详 T7N3 口 d 未全程免疫的主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种 3.无接种人员 4.家长拒绝
5.其他： 9.不详 T7I 口
7.实验室资料
a.第一份粪便标本
1）采集日期： 年 月 日 T9Al口口/口口/口口 2）采集人姓名： 3）采集人单位：
4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9ANl 口口/口口/口口 5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9AN2 6）标本状态 1.好 2.差 T9AN3 7）标本量 约 克，99. 不详 T9AN4 8）是否进行病毒分离 1.是 2.否 T9AN5 9）标本接种日期： 年 月 日 T9AN610）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型 1.是 2.否 T9AN7 11）I型病毒 1.是 2.否 T9A412）Ⅱ型病毒 1.是 2.否 T9A513）Ⅲ型病毒 1.是 2.否 T9A6 14）其他肠道病毒 1.是 2.否 T9A7 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9AN816）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9AN917）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9ANlb. 第二份粪便标本
1）采集日期： 年 月 日 T9Bl2）采集人姓名：
3）采集人单位：
4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9BNl5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9BN26）标本状态 1.好 2.差 T9BN37）标本量约 克，99. 不详 T9BN48）是否进行病毒分离 （1）是 （2）否 T9BN5 9）标本接种日期： 年 月 日 T9BN6 10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型 1.是 2.否 T9BN7 11）I型病毒 （1）是 （2）否 T9B4 12）Ⅱ型病毒 （1）是 （2）否 T9B5 13）Ⅲ型病毒 （1）是 （2）否 T9B6 14）其他肠道病毒 （1）是 （2）否 T9B7 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9BN8 16）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9BN917）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9BNl0 c. 国家实验室鉴定结果 1）毒株性质
I型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN1
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口 口 口口 口 口口/口口/口口 口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口
Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN2 口 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN3 口 I型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9cN4 口 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN5 口 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN6 口 其他肠道病毒 1.是 2.否 T9CN7口 待定 1.是 2.否 T9CN8 口 2）国家级实验室鉴定报告日期： 年 月 日 T9CN9口口/口口/口口 8.最后诊断及分类（省疾病控制中心填写） T11A 口 1.脊髓灰质炎确诊病例 2.脊髓灰质炎排除病例 3.脊髓灰质炎临床符合病例 4 待定 a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据
1）无合格粪便标其或无标本 （1）是 （2）否 T11N1 口 2）发病60天后无其他病因仍残留麻痹 （1）是 （2）否 TllB5 口 3）病例失访 （1）是 （2）否 TllB6 口 4）病例死亡 （1）是 （2）否 TllB7 口 5）省级专家诊断小组认定 （1）是 （2）否 TllN2 口 b.如为排除病例
1）病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性 2、临床不怀疑为脊髓灰
质炎（省级专家小组认定） T11D 口 为脊髓灰质炎（省级专家小组认定） 贯性脊髓炎 3 创伤性神经
2）临床分类 1.吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征 2.横贯性脊髓炎 3.创伤性神经炎4.其他： T11N4 口 炎 4.其他（请注明）-1本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒 c.如为脊髓灰质炎确诊病病例，依据： 1.本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒病例 3.输入脊灰野病毒再传病例 4.待定 T11N3口 省级疾病顸防控制中心收到本表的时间： 年 月 日 T0 口口/口口/口口 单位负责人（签字）： ，填表人： ，报告日期： 年 月 日
急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表
填报单位： 1.编号
a.病例编号： TlA口口口口口口口口口口口 2. 基本情况
a. 病人姓名：
b. 性别 1.男 2.女 T2B 口 C. 出生日期： 年 月 日 T2D口口/口口/口口 d. 病人详细住址： 9. 麻痹60天后随访
a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A口 b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B 口 C. 随访日期： 年 月 日 Tl0C口口/口口/口口 d. 随访名人名称： Tl口E 口
e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E 口 f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 口
- 27 -
g. 是否残留麻痹，麻痹部位 1.是 2.否 T10G口
h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 能垂直运动
5 能抵抗外力运动 6.正常运动 Tl0G1口
i. 右上肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G2 口 j. 左下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G3 口 k. 右下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G4 口 l. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （3）不知道 Tl0N2 口
部位:
m. 如有大小便失禁，持续时间： 天 Tl0N3 口 n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H口 o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 口 p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 口
部位:
q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 口
如果异常
跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 口 膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 口 肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 口 r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断
5.正常行走 9.不详 Tl0K 口
s. 检查医师 1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明） Tl0L 口 t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期： 年 月 日 Tl0M口口/口口/口口
单位负责人（签宇）: 填表人: 报告日期： 年 月 日
疑似麻疹病例个案调查表
省 地 县 乡 村
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一. 病例调查情况
1.报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口 3.病例姓名： ，联系人姓名：
4.性别 1.男 2.女 9.不详 口 5.居住地址：
6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详 口 如果是，则来自哪个省： 口口口口口口 7.出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口口口口口口口口 8.出疹 出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口 9.发热 发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口 10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详 口 11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详 口 12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详 口 13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详 口 14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详 口
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如果接种过，则
a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 口 b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 口 C.最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口 15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详 口 16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项） 口 二. 实验室捡测
17.采集血标本 1.是 2.否 （到第20项） 口 a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口 b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口 C.收到标本日期： 年 月 日 d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 e.实验室结果 麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 f.实验室报告结果日期： 年 月 日 g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 18.采集第二份血清标本 1.是 2.否（到第20项） a.实验室级别 1.省级 2.地市级 b.采集日期： 年 月 日 C.收到标本日期： 年 月 日 d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 e.实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 l.实验室报告结果日期： 年 月 日 g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 如果是，为哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其他实验室 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 19.采集病毒分离标本 1.是 2.否（跳到第三项） a.实验室级别 1.省级 2. 国家级 b.标本类型 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他 C.采集日期： 年 月 日 d.收到标本日期： 年 月 日 e.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 f.病毒分离方法 1.B 95A 2.Vero细胞 3.其他 g.细胞融合病变 1. 阳性 2.阴性 h.实验室报告结果日期： 年 月 日 i.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 如果是，为哪级实验室 1. 国家级 2.其他实验室 麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定 基因型鉴定结果 1. Hl 2. A 3.其他
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口口口口口口口口 口 口 口 口口口口口口口口 口
口 口 口 口 口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 口 口 口 口口口口口口口口 口 口 口 口 口 口 口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 口 口 口 口口口口口口口口 口 口 口 口
三.分类
20.病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 9.不详 口 如果是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系 3.临床确诊 口 如果是排除病例，依据 1.风疹 2.其他 9.不详 口 病例调查员： 标本采集员：
实验室结果报告员：
百日咳流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1. 2病人性别 （1）男 （2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口 1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征
2.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 2.2痉挛性咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 3.实验室资料
3.1病人咽拭子采集 （1） 是 （2） 否 口 3.2采集日期： 年 月 日
3.3病人血标本采集 （1） 是 （2） 否 口 3.4标本百日咳杆菌培养 （1） 阳性 （2） 阴性 口 3.5双份血清抗体 （1） 4倍以上增长 （2）阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生（1）有 （2）无 口 4.2与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式为（1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 4.4家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 4.5如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 口 4.7最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口
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4.9发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他： 口
4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口 4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 4.12隔离开始时间： 年 月 日 4.13隔离结束时间： 年 月 日 4.14患者密切接触者的人数 人 4.15根据密切接触者的情况，填下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
白喉流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1.2病人性别 （1）男 （2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1. 4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市/自治区） （3）外省 口 1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 1.10病例报告单位：
1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征
2.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 2.2咽痛 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.3声嘶 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.4鼻咽部有不易剥落的灰白色假膜 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.5临床类型 （1）咽白喉 （2）鼻白喉 （3）喉白喉 （4）带菌者
（5）并发症（名称 ）： （6）其他： 口
2.6转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡
（6）留有后遗症（名称）： 口
2.7如死亡，死亡日期： 年 月 日
3.实验室资料
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3.1病人咽拭子采集 （1）是 （2）否 口 3.2采集日期： 年 月 日
3.3病人血标本采集 （1）是 （2）否 口 3.4标本白喉杆菌培养 （1）阳性 （2）阴性 口 3.5血清白喉抗体 （l）4倍以上增长 （2）阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口 4.2与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 4.4样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 4.5如家庭内有同样的病人，填下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 口 4.7最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口 4.9发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他 口 4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口 4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口 4.12隔离开始时间： 年 月 日 4.13隔离结束时间： 年 月 日 4.14患者密切接触者的人数 人 4.15根据密切接触者的情况填下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况
1.1病例报告单位：
1.2病例报告日期： 年 月 日
1.3县级接到报告日期： 年 月 日
1.4 患者姓名： ，如是儿童其父亲姓名： ，母亲姓名：
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联系电话：
1.5患者性别 （1）男 （2）女 口 1.6患者年龄 出生日期： 年 月 日（阳历）或： 岁 月龄 1.7患者户口地点： 省 市 县（区）
1.8患者现在详细住址： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村
委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况
2.1发病时间： 年 月 日（阳历）
2.2发病地点： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村
委会（居委会） 村民组（居民组）
2.3发病地点近期是否有同类病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.4与同类病人接触 （1）有 （2）无 （3）不详 口
2.5如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 2.6家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.7如家庭内有同样的病人，根据情况填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
2.8流脑多糖疫苗接种史 （1） 接种次数： 次 （2）不详 口 2.9首次就诊单位：
医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 2.1口首次就诊日期 3.主要临床表现
3.1发病初期上呼吸道症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.2突然高热 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.3头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.4皮肤黏膜淤点、淤斑 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.5皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是 （1）四肢 （2）躯干 （3）其他 口 3.6意识障碍 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.7脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.8其他： 4.实验室检查
4.1血常规 采血时间： 年 月 日 结果 白细胞： ×109/L中性粒细胞 4.2脑脊液 采集时间： 年 月 日 4.2.1压力： mmHg
4.2.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 口
9
4.2.3 白细胞： ×10/L中性粒细胞 4.2.4蛋白： g/L 4.2.5糖： mmol/L
4.2.6氯化物： mmol/L 4.3细菌学
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4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 口 4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查 口 4.3.3 出血点（淤点）脑脊液涂片革兰阴性双球菌
涂片 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 口 培养 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查 口 4.3.4其他： 5.主要诊治情况
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.2如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 5.3如住院，住院时间： 年 月 日 5.4如住院，医院名称：
5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 5.6使用磺胺类药物 （1）是 （2）否 （3）不详 口 5.7使用其他抗生素 （1）是 （2）否 （3）不详 口 5.8其他药物：
5.9转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末好转 （4）恶化 （5）死亡 口 5.10如死亡，死亡日期： 年 月 日
6. 小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
猩红热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 口口 1.4家长姓名：
1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 - （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生
（6）农民 （7）工人 （8）其他 （9）不详 口
1.6文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学 （7）不详 口 1.7住址： 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2.发病情况
2.1发病时间： 年 月 日 2.2就诊时间： 年 月 日 2.3确诊时间： 年 月 日 2.4住院时间： 年 月 日 2.5出院时间： 年 月 日 2.6死亡时间： 年 月 日 2.7诊断单位：
2.8报告单位： 年 月 日 2.9住院单位： 年 月 日
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2.10主要症状体征
2.10.1发热 （1）无 （2）有 体温 ℃ 口 2.10.2咽充血、咽喉痛 （1）无 （2）有 口 2.10.3皮疹（弥漫性红疹） （1）无 （2）有 口 2.10.4皮疹出现时间： ，分布：
2.10.5并发症 （1）无 （2）有 口 2.10.6其他：
2.11临床诊断 （1）轻型 （2）中毒型 （3）脓血型 口 2.12实验室检查
9
2.12.1血常规 白细胞计数： ×10/L，分类：
2.12.2细菌学检查 （1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：
（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：
2.13转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 口 3.流行病学调查（病前五天内）
3.1与病人接触 （1）有 （2）无 口 3.2接触时间：
3.3接触方式 （1）同住 （2）同教室学习 （3）同吃 （4）同玩耍 （5）其他 口 3.4公共场所 （1）去 （2）未去 口 3.5公共场所类型 （1）儿童乐园 （2）饭店就餐 （3）商场 （4）网吧 （5）影院
（6）其他： 口
3.6家庭人口数： 人 3.7家庭居住面积： ㎡
3.8以往是否患过猩红热 （1）患 （2）未患 口 3.8.1患病时间： 年 月 日 3.8.2诊断单位： 4.防疫措施
4.1病人隔离 （1）无 （2）有 口 4.2隔离地点 （1）住院 （2）家中 （3）单位或学校 口 4.3病人住室消毒 （1）无 （2）有 口 4.4病人住室通风 （1）好 （2）差 口 4.5病人分泌物消毒 （1）无 （2）有 口 4.6其他：
5.调查小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况 1.1 病人姓名
1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 年龄 （岁）
1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族
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口 口口 口
1.5 工作单位 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口 1.7 详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道）＿号 1.8 发病日期 年 月 日
1.9 发病地点 省 市 县 乡（镇） 村（街） 1.10 确诊日期 年 月 日
1.11 确诊单位 2. 主要症状体征
2.1 发热天数 口口 2.2 最高体温（℃） 口口. 口 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 口口口 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 口口口 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 口口 2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 口口口口 2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 口口口 2.8 出血点形’态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 口口口 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 口口口口 2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 口口 2.11 低血压天数 2.12 最低血压 mgHg
2.13 少尿天数 :
2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口
9
2.15 第 病日白细胞计数最高 最高数量 ×10／L 2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 疑诊病名
2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院 2.22 出院 年 月 日 2.23 死亡 年 月 日 3 接触史
3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 口 3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口 4. 疫苗接触情况
接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 ＿ 年 ＿月 ＿日 ，针次＿
加强免疫 ＿ 年 ＿月 ＿日 5. 小结
诊断 可能的传染源 可能的感染场所
可能的传播途径
调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: ＿ 年 ＿月 ＿日
狂犬病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1 姓名
1.2 性别 （1）男 （2）女
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口
1.3 年龄 （岁） 口口 1.4 家长姓名 1.5 职业
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人 （8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （11）饲养员或屠宰工 （12）其他 （13）不详 口口 1.6 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大 学 （7）不详 口 1.7 住址 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2. 感染途径
2.1 肇事动物种类 （1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他 （5）不详 口 2.2 户主姓名
2.3 肇事动物免疫 （1）否 （2）有＿月＿日 （3）不详 口 2.4 肇事动物伤人 （1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人 口 2.5 肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪 （5）病死 （6）出卖 （7）出卖时间 （8）不详 口 2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染 （2）其他 口 3. 伤口处理情况
3.1 受伤时间 ＿ 年 ＿月 ＿日＿时
3.2 伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕 （2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤 口 3.3 伤口处理情况
3.31 伤口是否处理 （1）无 （2）自行处理 （3）医生处理 口 3.32 伤口处理时间 ＿年＿月＿日＿时
3.33 清洗 （1）无 （2）清水 （3）盐水 （4）肥皂水 （5）碘酒 （6） 新洁尔灭(6)其它 口 3.34 消毒 （1）无 （2）酒精 （3）碘酒 （4）酒精＋碘酒 （5）其他 口 3.35 清创 （1）无 （2）有 口 3.36 伤口感染 （1）无 （2）有 口 3.37 伤口缝合 （1）无 （2）有 口 3.4 既往史 年曾经被狗（猫、鼠或 ） （1）咬伤 （2）舔伤口 （3）舔伤口舔肛门 （4）经常宰杀 （5）吃狗肉 口 3.5 人用狂犬病疫苗接种 （1）无 （2）有 口 3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次 3.61 第一针＿年＿月＿日 3.62 第二针＿年＿月＿日 3.63 第三针＿年＿月＿日 3.64 第四针＿年＿月＿日 3.65 第五针＿年＿月＿日
3.7抗体检测情况 第一次＿年＿月＿日 结果 第二次＿年＿月＿日 结果 4.发病、诊断情况
4.1 发病时间＿年＿月＿日
- 37 -
4.2 就诊时间＿年＿月＿日 4.3 确诊时间＿年＿月＿日 4.4 报告时间＿年＿月＿日
4.5 诊断治疗单位 4.6 报告单位
4.7 主要症状与体征（只要有一项即填“有”）
4.71 起病 （1）急 （2）缓 口 4.72 伤口周围肿痒麻痛 （1）有 （2）无 口 4.73 头痛 （1）有 （2）无 口 4.74 怕水、怕风、怕光、怕声 （1）有 （2）无 口 4.75 兴奋、狂躁、痉挛 （1）有 （2）无 口 4.76 麻痹 （1）有 （2）无 口 4.77 最高体温 ℃
4.78 其他 4.8 实验室检查
4.81 血常规 白细胞计数 ×109／L 分类 . 4.82 脑脊液
4.821 外观
4.822 压力 mmHg
4.823 细胞数 ×106／L 4.824 分类 4.825 糖 mmol／L 4.826 氯化物 mmol／L 4.827 蛋白质 g／L
4.83 血清狂犬病抗体 4.84 狂犬病病毒分离 4.85 包涵体
4.9 确诊依据 4.10治疗经过
4.11转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 死亡时间＿年＿月＿日 5.调查小结
调查者单位: 调查者:
审 查 者: 调查时间 ＿年＿ 月＿ 日
钩端螺旋体病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况
1.1 患者姓名 口 1.2 性别 （1）男 （2）女 口 1.3 年龄（岁） 口口
- 38 -
1.4 职业 (1) 农民 (2)民工 (3)牧民 (4)渔民 (5)学生 (6)医务人 (7)散居儿童
(8)干部职员 (9)家务及待业 (10)其他 (11)不详 口口
1.5 发病地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 1.6 发病日期 年 月 日 1.7 住院日期 年 月 日 1.8 报告日期 年 月 日 1.9 所住医院名称 2. 临床表现
2.1 症状体征 2.1.1 畏寒 （1）有 （2）无 口 2.1.2 发热持续时间（天） 口口 2.3 体温最高 ℃ 2.1.4 头痈 （1）有 （2）无 口 2.1.5 腰酸 （1）有 （2）无 口 2.1.6 腿痛 （1）有 （2）无 口 2.1.7 乏力 （1）有 （2）无 口
2.1.8 眼结膜充血 （1）有 （2）无 口 2.1.9 淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.10 腓肠肌压痛 （1）有 （2）无 口 2.1.11 呕吐 （1）有 （2）无 口 2.1.12 腹泻 （1）有 （2）无 口 2.1.13 黄疸 （1）巩膜 （2）皮肤 （3）无 口 2.1.14 出血 口 2.1.14.1 皮下、黏膜 （1）有 （2）无 口 2.1.14.2 鼻出血 （1）有 （2）无 口 2.1.14.3 痰带血 （1）有 （2）无 口 2.1.14.4 便血 （1）有 （2）无 口 2.1.14.5 咯血 （1）有 （2）无 口 2.1.15 肝肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.16 脾肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.17 少尿 （1）是 （2）否 口 2.1.18 无尿 （1）是 （2）否 口 2.1.19 蛋白尿 （1）＋ （2）＋ ＋ （3）＋ ＋ ＋ （4）＋ ＋ 十 ＋ 口 2.1.20 血尿 （1）有 （2）无 口 2.1.21 管型尿 （1）有 （2）无 口 2.1.22 肾功能症状 （1）有 （2）无 口 2.1.23 脑膜脑炎症状 （1）有 （2）无 口 2.1.24 其他
2.2临床类型 (1)流感伤寒型 (2)黄疸出血型 (3)肾型 (4)脑膜脑炎型 (5)胃肠休克型 (6)胃肠型 口 2.3治疗简况（抗生素、激素，种类、剂量、疗程）
- 39 -
2.4 转归：(1)痊愈 (2)好转 (3)未愈 (4)死亡（ 年 月 日 死于 ） 口 3. 流行病调查 3.1 受感染方式
3.1.1 赤脚插秩／割稻 （1）有 （2）无 口 3.1.2 穿防护袜插秩／割稻 （1）有 （2）无 口 3.1.3 涂防护油插秩／割稻 （1）有 （2）无 口 3.1.4 是否在河水中游泳 （1）是 （2）否 口 3.1.5 是否下水田劳动 （1）是 （2）否 口 3.1.6 是否参加防洪排涝 （1）是 （2）否 口 3.1.7 其他 3.2 病家使用水源种类
3.2.1 河水、溪水 （1）是 （2）否 口 3.2.2 井水 （1）是 （2）否 口 3.3 是否有饮生水习惯 （1）是 （2）否 口 3.4 家畜排泄物处理 （1）作为肥料施肥 （2）无害化处理 3.5 病家居所周围环境
3.5.1 鼠洞 （1）多 （2）少 （3）无 3.5.2鼠密度
3.6发病前一周下雨否 （1）有 （2）无 口 降雨量 3.7其他
3.8在本疫点病例发病时间顺序 第 例
4.调查小结
调查单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
- 40 -
布病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况
1.1患者姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4 民族
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）牧民 （4）渔民 （5）学生 （6）医务人员 （7）散居儿童 （8）干部职员 （9）家务及待业 （10）其他 （11）家畜屠宰
与畜产品加工 （12）不详 口口 1.6发病地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1.7发病日期 年 月 日 1.8住院日期 年 月 日 1.9报告日期 年 月 日
1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征
2.1.1发热 （1）有 （2）无 口 2.1.2发热持续（天） 口口 2.1.3体温最高 ℃ 2.1.4多汗 （1）有 （2）无 口 2.1.5肌肉、关节酸痛 （1）有 （2）无 口 2.1.6乏力 （1）有 （2）无 口 2.1.7肝胂大 （1）有 （2）无 口 2.1.8脾肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.9淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.1口睾丸肿大 （1）有 （2）无 口 2.2实验室检查
2.2.1玻片凝集反应 （1） - （2） ＋ 口 2.2.2虎红平板凝集反应 （1） - （2） ＋ 口 2.2.3皮肤过敏试验 （1）有 （2）无 口 2.2.4病原分离 （1）从病人血液中 （2）从病人骨髓中 （3）其他体液中 （4）从 病人排泄物中 （5）无 口 2.2.5 SAT滴度为1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 口 2.2.6 补体结合试验1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 口 2.2.7 Combs试验滴度为1：400（＋ +） （1）有 （2）无 口
- 41 -
2.3临床诊断 2.4治疗
2.4.1抗生素治疗 （1）有 （2）无 口 2.4.2抗原治疗法 （1）有 （2）无 口 2.4.3水解素治疗法 （1）有 （2）无 口 2.4.4溶菌素治疗法 （1）有 （2）无 口
2.5转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末愈 （4）死亡（ 年 月 日死于 ） 3.流行病调查 3.1与动物接触史
3.1.1畜别
3.1.2饲养放牧 （1）是 （2）否 口 3.1.3屠宰 （1）是 （2）否 口 3.1.4配种员 （1）是 （2）否 口 3.1.5兽医 （1）是 （2）否 口 3.1.6其他 3.2保护情况
3.2.1使用防护衣 （1）是 （2）否 口 3.2.2使用消毒液 （1）是 （2）否 口 3.3是否人畜共饮一口井 （1）是 （2）否 口 3.4幼羔放卧室内饲养 （1）有 （2）无 口 3.5既往病史 3.6布氏菌苗免疫接触史
3.6.1接种年月 年 月 日
3.6.2菌苗种类 3.6.3接种途径 3.7确诊时间 年 月 日
3.8可能的传染源、传播途径及传播因子 3.9其他 3.10在本疫点病例发病时间顺序 第 例
4.调查小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
- 42 -
炭疸流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.一般情况
1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4民族 （1）汉（2）少数民族 口 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口 1.6详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1.7发病日期 年 月 日
1.8发病地点 1.9住院日期 年 月 日
1.10住院单位 1.11报告单位 1.12报告日期 年 月 日 1.13死亡日期 年 月 日 2.主要症状体征
2.1一般症状 （1）发热 （2）头痛 （3）全身不适 （4）两项以上 口 2.2炭疽痈 （1）有（个数 ） （2）天 口 2.3炭疽痈部位 （1）手指 （2）手背 （3）上肢 （4）下肢 （5）足背 （6）面部 （7）其他 口 2.4炭疽痈属于 （1）水疱期 （2）结痂期 口 2.5恶性水肿 （1）有（部位 ）（2）无 口 2.6胃肠道症状 （1）腹痛、腹泻 （2）呕吐 （3）血水样便 （4）急腹症 口 2.7呼吸道症状 （1）咳嗽 （2）血痰 （3）胸痛 （4）出血量 ml 口口 2.8呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.9皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.10最高体温（ ℃） 口口口 2.11感染性休克 （1）有 （2）无 口
- 43 -
2.12临床类型 （1）皮肤型 （2）肠型 （3）肺型 （4）其他 口 2.13转归 （1）痊愈 （2）死亡 口 3.消毒和处理情况 （1）随时消毒 （2）终末消毒 口 4.死尸处理 （1）消毒 （2）焚烧 （3）深埋 （4）两项以上 口 5.在本疫点病例发病时间顺序 笫 例
6.可能感染来源 （1）与病畜接触和/或剥食病死畜 （2）加工病死畜皮毛等 （3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 （4）两项以上 口 7.可能感染方式 （1）接触 （2）食人 （3）吸入 （4）其他 口 8.既往炭疸病史 （1）有（ 年 月） （2）无 口 9.小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1患者姓名 1.2家长姓名 1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）
1.5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户 （7）医护 （8）献血员 （9）其他 口 1.6单位 1.7家庭住址 1.8联系电话 1.9联系人 2.发病情况 2.1发病日期 口口口口口口口口 2.2就诊日期 口口口口口口口口 2.3初诊日期 口口口口口口口口
2.4确诊日期 口口口口口口口口 2.5住院日期 口口口口口口口口 2.6出院日期 口口口口口口口口 2.7死亡日期 口口口口口口口口 2.8就诊单位 2.9报告单位
- 44 -
2.10报告日期 口口口口口口口口 2.11临床表现
2.11.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 口 2.11.2皮疹 （1）有 （2）无 口 2.11.3头痛 （1）有 （2）无 口 2.11.4头晕 （1）有 （2）无 口 2.11.5嗜睡 （1）有 （2）无 口 2.11.6畏寒 （1）有 （2）无 口 2.11.7纳差 （1）有 （2）无 口 2.11.8四肢痛 （1）有 （2）无 口 2.11.9腓肠肌痛 （1）有 （2）无 口
2.11.10恶心 （1）有 （2）无 口 2.11.11呕吐 （1）有 （2）无 口 2.11.12眼结膜充血 （1）有 （2）无 口 2.11.13耳鸣 （1）有 （2）无 口 2.11.14咳嗽 （1）有 （2）无 口 2.11.15肝大 （1）有 （2）无 口 肋下 cm
2.11.16脾大 （1）有 （2）无 口 肋下 cm
2.11.17其他症状 （1）有 （2）无 口 2.11.18并发症 （1）有 （2）无 口 2.12实验室检查
2.12.1补体结合试验（CF）效价
2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价
2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价 2.12.4间接血凝试验（IHA）效价 2.12.5外斐试验（WF）效价
2.12.6动物实验 （1）阳性 （2）阴性 口 3.流行病调查
3.1.1患者发病前20天内外出史 （1）有 （2）无 口 3.1.2去过何地
3.1.3与同样病人接触 （1）有 （2）无 口 3.1.4病人姓名
3.1.5接触时间 口口口口口口口口 3.1.6接触地点 3.1.7接触方式
3.1.8患者虱倩 （1）有 （2）无 口 3.1.9疫源地鼠情 （1）有 （2）无 口 3.1.10鼠密度
密切接触者登记表
姓名
性别
年龄
与患者关系
发病日期
有虱否
- 45 -
4.防疫措施
4.1密切接触者彻底灭虱并医学观察14天 （1）是 （2）否 口 4.2疫区进行灭虱、灭鼠、灭蚤 （1）是 （2）否 口 4.3方法
5.小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
流行性乙型脑炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况
1.1病例报告单位 1.2病例报告日期 年 月 日
1.3县级接到报告日期 年 月 日
1.4患者姓名 ，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名 联系电话
1.5患者性别 （1）男 （2）女 口 1.6患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历），如无，填下一行， 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）
1.7患者户口地点 省 市 县（区）
1.8 患者现在详细住址 省 市 县（区） 乡镇 （街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况
2.1发病时间 年 月 日（阳历）
2.2发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）
2.3发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.4乙脑疫苗接种史 （1）接种次数 次 （2）不详 口 2.5首次就诊单位
- 46 -
医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 2.6首次就诊日期 年 月 日
2.7近3周疫区蚊虫叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不详 2.8在外露宿 （1）有 （2）无
2.9如在外露宿，其防蚊措施为 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）无
2.10如住房内防蚊设施 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）纱窗 （5）睡前喷药 口 口 口 口 （6）无 2.11饲养猪 （1）有 （2）无
2.12如饲养，饲养方法 （1）圈养 （2）散养 （3）圈养＋散养 3.主要临床表现（含早期出现的症状）
3.1高热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不详 3.2头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 3.3恶心 （1）有 （2）无 （3）不详 l 3.4呕吐 （1）有 （2）无 （3）不详 3.5嗜睡 （1）有 （2）无 （3）不详 3.6昏迷 （1）有 （2）无 （3）不详
3.7肢体痉挛性瘫痪 （1）有 （2）无 （3）不详 3.8脑膜剌激征 （1）有 （2）无 （3）不详 3.9肌张力增高 （1）有 （2）无 （3）不详 3.10巴氏征 （1）有 （2）无 （3）不详 3.11抽搐 （1）有 （2）无 （3）不详 3.12狂躁 （1）有 （2）无 （3）不详 3.13呼吸衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 3.14循环衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 3.15其他 4.实验室检查 4.1血常规
4.1.1采血时间 年 月 日
4.1.2白细胞 ×109
／L 4.1.3中性粒细胞 4.2 IgM
4.2.1采血时间 年 月 日
4.2.2结果 （1）有 （2）无 （9）不详 4.3 IgG
4.3.1急性期采血时间 年 月 日
4.3.2结果 （1）有 （2、）无 （9）不详 4.3.3恢复期采血时间 年 月 日
4.3.4结果 （1）有 （2）无 （9）不详 4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 4.4.1压力 mmHg
4.4.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他
4.4.3白细胞 ×109
／L 4.4.4蛋白 g／L 4.4.5糖 mmol／L
- 47 -
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
口
口 口
口
4.4.6氯化物 mmol／L 4.5病毒学
4.5.1脑脊液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 口 4.5.2血液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 口 4.5.3其他 5.主要诊治情况
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.2如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 5.3如住院，住院时间 年 月 日
5.4如住院，医院名称
5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 5.6主要治疗措施
5.7转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡 （6）留有后遗症 （名称 ） 口 5.8如死亡，死亡日期 年 月 日
6.小结
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
黑热病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名 家长姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.5家中狗数 只 1.5.1患病狗数 只 1.5.2死亡狗数 只 1.6外出史
1.6.1 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.6.2外出时间 年
1.7发病日期 年 月 日 1.8突然发病 （1）是 （2）否 口 2.主要症状
2.1发热 （1）定期性 （2）连续性 （3）不规则性 口
- 48 -
2.2寒战 （1）有 （2）无 2.3出汗 （1）有 （2）无 2.4脾肿发现日期 天
2.5体重减轻 （1）有 （2）无 2.6体力衰退 （1）有 （2）无 2.7头痛 （1）有 （2）无 2.8夜盲 （1）有 （2）无 2.9鼻出血 （1）有 （2）无 2.10齿龈出血 （1）有 （2）无 2.11气喘 （1）有 （2）无 口 口 口 口 口 口 口 口 口 2.12咳嗽 （1）有 （2）无 2.13血痰 （1）有 （2）无 2.14嘶哑 （1）有 （2）无 2.15心悸 （1）有 （2）无 2.16腹痛 （1）有 （2）无 2.17食欲不振 （1）有 （2）无 2.18痢疾 （1）有 （2）无 2.19月经开始年龄 2.20月经闭止年龄 3.主要体征
3.1体温 ℃
3.2脉搏 次／分钟 3.3呼吸 次／分钟
3.4血压 / mmHg
3.5营养 （1）良 （2）中 （3）差3.6体重 kg
3.7消瘦 （1）有 （2）无 3.8贫血 （1）有 （2）无 3.9发育迟缓 （1）有 （2）无 3.10淤斑 （1）有 （2）无
3.11皮肤色素沉着 （1）有 （2）无 3.12皮肤病 （1）有 （2）无 3.13黄疸 （1）有 （2）无 3.14水肿 （1）有 （2）无
3.15淋巴结胂大 （1）有 （2）无 3.16扁桃腺肿大 （1）有 （2）无 3.17舌苔 （1）有 （2）无 3.18口腔溃疡 （1）有 （2）无 3.19走马疳 （1）有 （2）无 3.20心率 次／分钟
3.21心律 （1）齐 （2）不齐 3.22心脏杂音 （1）有 （2）无 3.23肺 （1）杂音 （2）正常 3.24腹围 cm
4）极差 - 49 -
口 口 口 口 口 口 口
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
（
3.25腹水 （1）有 （2）无 口 3.26脾肋下 cm 3.27肝肋下 cm 4.实验室检查
12
4.1红细胞计数 ×10／L
9
4.2白细胞计数 ×10／L 4.3血白细胞及分类
4.3.1中性粒细胞 4.3.2嗜酸性粒细胞 4.3.3嗜碱性粒细胞 4.3.4淋巴细胞 4.4血红蛋白 g／L
4.5白蛋白/球蛋白 （1）正常 （2）倒置 口 4.6球蛋白沉淀试验 （1）阳性 （2）阴性 口 4.7醛凝试验 （1）阳性 （2）阴性 口 4.8间接血凝试验 4.9 IFAT 4.10 ELISA
4.11骨髓穿剌 （1）阳性 （2）阴性 口 4.12淋巴结穿刺 （1）阳性 （2）阴性 口 4.13脾穿刺 （1）阳性 （2）阴性 口 4.14肝穿刺 （1）陌性 （2）阴性 口 4.15培荞阳性 （1）尿 （2）粪便 （3）痰 口 4.16治疗药物 （1）葡萄糖酸锑钠 （2）芳香双脒剂 口 5.流行病学调查
5.1外出史 （1）有 （2）无 口 去过何地 在该地有无下列活动
5.1.1野外作业 （1）有 （2）无 口 5.1.2野外捕猎 （1）有 （2）无 口 5.2野生动物接触史 （1）有 （2）无 口 接触过何种动物 5.3是否输过血 （1）有 （2）无 口 6.小结
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
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