8. 影像学检查：

(1)CT检查，对眼内金属异物的判断可以起到决定性的作用，金属异物在玻璃体腔内呈高密度影，CT值多在+1000Hu至+2000Hu，其周围可有放射状伪影；高密度非金属异物CT值约在+300Hu以上，一般无伪影； (2)缝环固定眼眶正侧位片：可用于眼内异物的准确定位，异物实际距离=异物测量距离*角膜环外径/角膜环影外径； (3)MRI检查：定位准确，但金属异物禁用；

(4)B型超声检查：眼内异物，不论金属非金属都表现为眼内的强回声光点或光斑，降低仪器灵敏度至眼正常结构及玻璃体出血机化回声消失后，异物强回声光点或光斑仍然存在，但眼球壁开放情况下禁用；

(5)UBM检查：对于眼前段异物，特别是<1mm的微小异物能准确的定位，但眼球壁开放情况下禁用。 9. 术前常规检查。

四、治疗

1. 保守治疗：对于角膜伤口，角巩膜伤口，小于3mm的整齐伤口，无眼内组织嵌顿，前房存在，且排除球内异物的病人，可采取保守治疗，加压包扎患眼，局部予抗生素滴眼液滴眼。

2. 手术治疗：对于大于3mm的伤口或者合并球内组织嵌顿，球内异物者需行手术治疗。 (1)术前抗菌药物治疗： 1) 急诊手术患者，术前尽可能于结膜囊内频滴抗生素滴眼液数次。择期手术者，术前结膜囊内滴广谱抗生素滴眼液3日，每日4~6次，一般不必全身使用抗生素，对于感染或有感染倾向的患者可根据全身眼部情况全身运用抗生素，必要时可以一直用到术后1周。 2) 止血药：术前常规应用止血剂。

3) 糖皮质激素：对于眼内反应重的患者，可用糖皮质激素减轻炎症反应，减少手术并发症。

4) 非甾体抗炎药：可有效减轻与前列腺素释放有关的炎症反应。 (2) 术前眼部准备

1) 冲洗泪道：术前应用生理盐水冲洗泪道，以减少手术感染的机会。 2) 剪除睫毛：应常规剪除睫毛。 3) 冲洗结膜囊： (3)手术急诊处理

1) 手术修复的目标：一是封闭眼球与外界相通状态，恢复眼球的密闭环境；二是尽可能保存视功能；三是在最初修复手术中尽可能消除未来威胁眼球结构和视功能的潜在危险因素。

2) 外伤修复手术遵循原则：尽可能在显微镜下完成手术，充分估计到眼外伤的

13

复杂性，外伤波及的范围往往比表面看到的广而复杂，不仅要在术前仔细评估，而且要在手术中要边缝合边探查，特别对于巩膜裂伤，应扩大探查范围。除非眼球不能缝合，不应做初期眼球摘除。

3) 外伤修复手术注意：角膜伤口在完成修复手术时必须与虹膜、晶状体囊膜、

玻璃体组织完全脱离联系，防止远期粘连性角膜白斑形成。角膜缘及前部巩膜 伤早期处理中应彻底清除伤道内的血块、晶体皮质、玻璃体及崁顿的葡萄膜等组织。存在眼内金属异物，尽量一期取出。 （4） 并发症的处理：

1) 晶状体损伤：在没有眼内感染的前提下，前囊膜破损，可行晶体囊外摘除+

人工晶体植入术；后囊膜破损，行晶状体囊内摘除术。

2) 玻璃体积血，脉络膜出血可行巩膜切开术；玻璃体积血保守治疗2周不能吸收，可考虑玻璃体切除术，若玻璃体大量积血，可在伤口缝合的同时做玻璃体手术。

3) 视网膜脱离，行玻璃体切除+视网膜脱离修复术+气体硅油填充术，必要时可行视网膜裂孔封闭术。 (5) 术后用药：

1) 抗菌药物治疗： 结膜囊内滴广谱抗生素滴眼液，每日4~6次。一般选用广

谱抗生素滴眼液，对于严重外伤，手术创伤大，对于感染或有感染倾向的患者可根据全身眼部情况全身运用抗生素，根据控制情况调整用药。 2) 止血药：对于出血或有出血倾向者应用止血剂。

3) 糖皮质激素：术后结膜囊内滴糖皮质激素滴眼液，对于眼内反应重的患者，

可口服泼尼松30mg，每日1次，必要时静滴地塞米松5~10mg，每日1次，减少手术并发症。

4) 非甾体抗炎药：可有效减轻与前列腺素释放有关的炎症反应。 (6) 术后观察及处理

术后注意观察患者视力情况，测量眼压，裂隙灯下观察伤口愈合情况，角膜水肿情况及上皮修复情况，观察有无KP及炎性反应，前房深度，有无积血，瞳孔情况，晶体或人工晶体位置及混浊程度，及虹膜情况。眼底镜下检查玻璃体是否有混浊、填充物情况、视网膜复位情况及裂孔情况。

五、出院指征

同时具备以下条件者：

1. 眼球壁闭合，伤口愈合良好，无感染迹象； 2. 球内异物已取出； 3. 炎症反应得到控制； 4. 无活动性出血。

六、出院带药

14

1. 完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。

2. 符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。 3. 对症治疗药：促进积血吸收药物：复方血栓通等。 (中山大学中山眼科中心 林妙丽修订)

糖尿病性视网膜病变诊疗常规（病种编号：1186）

一、诊断标准

（一）糖尿病视网膜病变的诊断 1.确诊为糖尿病或有血糖升高病史。 2.视力正常或有不同程度下降。

3.眼底后极部出现微血管瘤、出血、棉絮斑或硬性渗出、水肿、新生血管、增殖、牵引性视网膜脱离等视网膜病变或玻璃体积血眼底不可见。双眼底改变基本对称。

4.眼底照相可显示上述视网膜改变或玻璃体积血眼底不可见。

5.眼底血管造影可显示微动脉瘤高荧光或新生血管荧光素渗漏或出血荧光遮蔽、毛细血管无灌注区形成等改变。玻璃体积血严重血管造影不能显示。

6.OCT检查可有黄斑局限水肿、黄斑囊样水肿、黄斑弥漫性水肿、视网膜神经上皮浆液性脱离、继发性黄斑前膜等改变，玻璃体积血严重OCT不能显示。 7.眼电生理检查显示视网膜功能受损或循环障碍，表现为ERG的振荡电位振幅降低甚至消失。

具备以上1-3项条件，参考4-7项检查结果，排除血液病、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎、高血压性视网膜病变、放射性视网膜病变，可建立临床诊断。 （二）糖尿病视网膜病变的诊断分类

按照糖尿病性视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿临床分级新标准，糖尿病视网膜病变依据眼底改变分为非增生性(背景型，NPDR)、增生性（PDR）和糖尿病性黄斑水肿。增生性改变是一种进展型改变，黄斑水肿可以单独或在上述两型中同

15

时存在。

非增生性DR(NPDR)又分为轻、中和重度，眼底仅有微动脉瘤时称为轻度NPDR，出现每一象限中有超过20个视网膜内出血、有2个象限或以上出现静脉串珠样改变或至少有1个象限出现明显的视网膜内微血管异常时称为重度NPDR，介于轻度和重度之间的为中度NPDR，不单纯有微血管瘤、但无严重的非增生性改变。

增生性DR(PDR)的眼底特点是出现以下至少一种情况：视网膜新生血管、玻璃体/视网膜前出血、纤维组织的增生。 （三）糖尿病黄斑水肿（DME）的分型

DME的定义是指在距离黄斑中心凹1个视乳头范围内出现的视网膜增厚或硬性渗出。根据黄斑水肿的程度，DME分为2型：

1.无明显的DME：后极部无明显的视网膜增厚或硬性渗出 2.有明显的DME：后极部有明显的视网膜增厚或硬性渗出 轻度DME：有些视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心

中度DME：视网膜增厚或硬性渗出趋向但没有累及中心 重度DME：视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心

3.有临床意义的黄斑水肿（Clinically significant macular edema，CSME）：（1）黄斑中心凹500μm范围内的视网膜增厚；（2）黄斑中心凹500μm范围内出现的硬性渗出，并且导致邻近的视网膜增厚；（3）黄斑中央区的视网膜增厚达1个视盘直径或更大范围。以上3个条件中有一条达标即可定义为具有临床意义的黄斑水肿。 二、入院指征

满足下列标准之一，建议住院治疗：

1.玻璃体积血、视网膜增殖伴或不伴视网膜脱离需要行玻璃体切割治疗者。 2.有临床意义的黄斑部水肿需要眼内注药、激光或手术治疗者。

三、住院检查

1.血尿常规、肝肾功能、凝血指标、血生化检查、血脂、糖化血红蛋白等糖尿病系列检查、胸片、心电图等；

16