食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员情况登记表
人员分类 食品安全专业技术人员 姓 名 食品安全管理人员 备注 姓 名 性民别 族 户籍登记住址 身份证件名称及 号 码 职 务 性民别 族 户籍登记住址 身份证件名称及 号 码 职 务 联系电话 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 5
指 定(委 托)书
兹指定(委托) (代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理 (名称)的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误; 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书; 5、其他委托事项及权限(请详细注明): 指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字: 指定代表或委托代理人联系方式:固定电话 移动电话
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
指定(委托)人签字或加盖公章:
年 月 日
注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人
的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第
5项按授权内容自行填写。
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食品流通许可审核意见表
名 称 负 责 人 经营场所 许可范围 经审查,申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。 审 查 建议准予许可。 意 见 受理审查人员签字: 年 月 日 经审核,申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。 核 准 意 见 审核人员签字: 年 月 日 审 批 意 见 负责人签字: 年 月 日 同意准予许可。 备 注 7
核发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字 本人领取了许可证正本1份,副本 份。 领取许可证情况 领取人签字(盖章): 年 月 日 发 证 日 期 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备 注 注:指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。 8