食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员情况登记表

人员分类 食品安全专业技术人员 姓 名 食品安全管理人员 备注 姓 名 性民别 族 户籍登记住址 身份证件名称及 号 码 职 务 性民别 族 户籍登记住址 身份证件名称及 号 码 职 务 联系电话 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 5

指 定（委 托）书

兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

指定（委托）人签字或加盖公章：

年 月 日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人

的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第

5项按授权内容自行填写。

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食品流通许可审核意见表

名 称 负 责 人 经营场所 许可范围 经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。 审 查 建议准予许可。 意 见 受理审查人员签字： 年 月 日 经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。 核 准 意 见 审核人员签字： 年 月 日 审 批 意 见 负责人签字： 年 月 日 同意准予许可。 备 注 7

核发《食品流通许可证》情况登记表

发证人员签字 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 发 证 日 期 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备 注 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。 8