顺序号

地质灾害治理工程设计单位资质

申 请 表

申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填报日期

中华人民共和国国土资源部制

表一 基本情况

单位名称 法人性质 上级主管单位 法定人代表人 技术负责人 单位地址 联系电话 成立时间 注册资金或开办资金 职务/职称 职务/职称 单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程设计、结构设计、工程地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承单位 担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工 程设计的测试设备 台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，┉┉ 简介 专业高级职称 技 术 人 员 名称 岩土工程设计 结构设计 工程地质 其他 中级职称 初级职称及以下 小 计

总 计 表二 单位在职专业技术人员简况

序号 1 2 3 ? 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 毕业院校及时间 所学专业 从事地质灾害 治理工程设计 技术工作时间 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作

表三 单位外聘专业技术人员简况

序号 1 2 3 ? 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 毕业院校及时间 所学专业 从事地质灾害 治理工程设计 技术工作时间 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作