表四 近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目

序号 1 2 3 ? 项目名称 评估 工程级别 类别 工 程 总投资 评估国土资源主管部门质量 认定或备案时间 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作

表五 主要技术装备

序技术装备名称 号 （一）野外调查设备： 1 2 ? 型号规格 单位 数量 购置时间 备注 （二）测量定位设备 1 2 ? （三）监测、测试仪器设备： 1 2 ? （四）物探钻探设备 1 2 ? （四）计算机成图设备 1 2 ? （五）车辆 1 2 ? 顺序号

地质灾害治理工程勘查单位资质

申 请 表

申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填报日期

中华人民共和国国土资源部制

表一 基本情况

单位名称 法人性质 上级主管单位 法定人代表人 技术负责人 单位地址 联系电话 成立时间 注册资金或开办资金 职务/职称 职务/职称 单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有工程地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过单位 中型（含）以上地质灾害勘查项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备 台 （套），物探设备 台（套），测量设备 台（套），测试设备 台（套），计算机及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，┉简介 ┉ 专业高级职称 名称 技 术 人 员 工程地质 水文地质 环境地质 岩土工程 其他 中级职称 初级职称及以下 小 计 总 计