顺序号

地质灾害危险性评估单位资质

申 请 表

申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填报日期

中华人民共和国国土资源部制

表一 基 本 情 况

单位名称 法人性质 上级主管单位 法定代表人 技术负责人 单位地址 联系电话 职务/职称 职务/职称 成立时间 注册资金或开办资金 单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 人。 其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职称 人，中级职称 人。 技 术 人 员 情 况 人 高级职称（人） 中级职称（人） 员 其中： 其中： A外A外专 类 聘 类 聘 业 工程 地质 水文 地质 环境 地质 岩土 工程 其它相关专业 其他（人） 其中： A外类 聘 合计（人） 其中： A外类 聘 合计 表二 在职技术人员简况

序号 1 2 3 ? 姓 名 身份证号码 专业职称证件职称 号码 所学 专业 毕业学校及时间 从事地质灾害危险性评估或地质灾害防治技术工作时间 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作

表三 外聘技术人员简况

序姓 名 号 1 2 3 ? 身份证号码 专业职称证件职称 号码 所学 专业 毕业学校及时间 从事地质灾害危险性评估或地质灾害防治技术工作时间 注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作