作为免疫抑制手段避免排斥反应；

清除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群； 为干细胞移植排空所需要的空间

四．论述题

1.肿瘤放射敏感性的分子机制

近年来发现的与放疗敏感性密切相关的蛋白或分子，如细胞膜上的生长因子受体以及与信号传导、细胞周期调控有关的蛋白或基因，加上一些与放疗反应相关的胞外或组织因素如缺氧和血管生成情况等，为更好地发挥放疗在肿瘤综合治疗中的作用提供了实验理论依据。 （1）. ATM基因的命名取意于“在共济失调—毛细血管扩张症中发生突变的基因”。 ATM蛋白参与细胞周期中各个调控点的调节。当细胞受到放射线或其他细胞毒性物质的作用发生DNA双链的破坏和损伤时，ATM蛋白被激活，通过下游的多个信号途径，最终发挥其促进DNA修复和细胞存活的作用。ATM蛋白表达受抑制后，细胞的放疗敏感性增加。 (2). NF-kB

NF-kB是一种核内转录调节因子，在放射线照射等发生DNA双链损伤后， NF-kB遂被激活，在保护细胞免遭致炎因子或DNA双链断裂等因素的损害中，发挥重要作用 (3). p53基因

人类许多肿瘤尤其恶性肿瘤中存在p53基因的变异和/或缺失。在超过50％的人体肿瘤中，均存在抑癌基因p53的突变，而p53基因的突变在放疗敏感性中的意义及其潜在机制尚不清楚。相关研究发现，照射后,具有野生型p53的细胞中,p53的表达水平升高了2～3倍，而在突变的p53细胞中，p53的水平没有变化；p53突变细胞的放射敏感性较野生型p53细胞普遍要高。 (4). p21

p21是一种负性细胞周期调节基因, p21在放射照射后细胞的DNA修复和凋亡中的作用尚存在争议。p21与放疗敏感性的关系有待深入研究。

上述4种与放射敏感相关的基因之间可能存在相互作用或激活关系， (5). 表皮生长因子

人体癌细胞在接受放射照射后，胞膜上的表皮生长因子受体（EGFR）被激活，激活后的EGFR调节细胞的保护反应，反过来降低细胞对放射线的敏感性。 (6). 其他

体外转染p16基因并有稳定表达的胶质瘤细胞系对放射照射的敏感性增强。体外经产生NO的试剂如SNAP或SNP处理后，胶质瘤细胞的生长受到抑制，同时对放射的敏感性增强。

RAD51是和DNA双链损伤修复有关的一个基因，体外及在体实验均发现，通过反义核苷酸技术抑制RAD51基因的表达，细胞或肿瘤对放疗的敏感性增强。

2.IMRT的原理，实现方式，以及对于常规放疗的优势

IMRT的原理：IMRT应用不同强度的线束交叉照射靶区体积进行治疗。其原理是利用CT逆原理， 即通过产生一种空间非均匀的射线照射到病人身上而在病人的靶位置上产生一个均匀的剂量分布。 实现方式：

优势：

〔1〕采用了精确的体位固定和立体定位技术；提高了放疗的定位精度、摆位精度和照射精度。

〔2〕采用了精确的治疗计划：逆向计算〔Inverse Planning〕，即医生首先确定最大优化的计划结果，包括靶区的照射剂量和靶区周围敏感组织的耐受剂量，然后由计算机给出实现该结果的方法和参数，从而实现了治疗计划的自动最佳优化。

〔3〕采用了精确照射：能够优化配置射野内各线束的权重，使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射〔Simultaneously Integrated

Boosted，SIB〕。IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。 (4) 可在一个计划里同时实现大野照射及小野的追加剂量照射。 3.放疗在各期肺癌中的地位 （一）非小细胞癌

（1）早期非小细胞癌患者(T1-2N0-2):放射治疗是有手术禁忌或者拒绝手术者最佳的替代手术的方法，即使是高龄患者，只要一般情况应许，仍可给予根治性的放疗。

（2）局部晚期肺癌 局部病变已属晚期，但还未发生远处转移的患者，指ⅢAⅢB期，是临床上最常见的病理类型。

a、能手术的局部晚期非小细胞肺癌指一小部分ⅢA和更小部分ⅢB患者可采用以手术为主的综合治疗，术前和术后放疗是其中的组成部分。

术前放疗：可以提高手术切除率，但是没有改善生存率。肺尖癌术前放疗有明显的效果，是术前放疗的最佳适应症。

术后放疗：术后肿瘤残留、切缘阳性应给予积极的术后治疗。

b、不能手术的局部晚期非小细胞肺癌，放疗联合化疗是这类患者的标准治疗。

对有利型患者（Ⅲ期患者，KPS>70,在确诊为肺癌前半年中体重下降少于原体重的5%，没有恶性胸水、心包积液、上腔静脉综合征和纵隔器官明显受侵）应给予积极的根治性放疗。 （3）晚期非小细胞肺癌肺癌

适当的姑息治疗能使大多数晚期患者症状改善，痛苦减轻，生存质量提高，并能延长少数患者的生存期。

A、脑转移：全脑照射是主要的照射方法。先全脑放射消灭脑转移的亚临床病灶，在对临床

病灶适当局部加量

B、骨转移：放疗是骨转移的主要的治疗手段，目的是缓解疼痛，阻止发生病理性骨折。 C、上腔静脉压迫症：非小细胞肺癌首先放疗，小细胞癌首选化疗。

D、恶性胸水：恶性胸水基本被控制后，加用全胸膜腔的放疗。 （二）、小细胞肺癌

局限期小细胞癌，可化疗后手术或者放射治疗，随后化疗。广泛期小细胞肺癌，以化疗为主，辅以姑息性放疗。

预防性脑照射能明显降低脑转移发生率，还可提高部分患者的生存期，但不宜在治疗的早期

进行。

与化疗配合可起协同作用。

4.HD大照射野的副反应 （1）.肺毒性

放射性肺炎常发生在斗篷野照射后1-6月，症状包括干咳、低热、呼吸困难。有症状放射性肺炎发生率低于5%，合并化疗时，这一发生率升高。 （2）心脏毒性

心脏大血管照射可以引起心律失常、心肌梗死、冠心病、心包炎、心肌热、心包积液和心脏压塞。放射治疗能轻微增加心肌梗死的危险性，要注意避免。 （3）第二原发肿瘤

虽然研究指出放疗联合化疗相比单纯化疗而言并未增加第二原发肿瘤的发生率，但当化疗结合扩大野照射时，其危险性可能升高。在发生治疗后的10年发生，最常见的是肺癌和乳腺癌，其他包括肉瘤、黑色素瘤等。 （4）生殖功能损害

盆腔照射时，对女性生殖系统会产生毒副作用，引起绝育和闭经。 （5）其他

斗篷野照射时30%出现甲状腺功能低下。 10-15%病人发生一过性脊髓炎和拉塞综合征。 常规放疗仍可能引起截断性脊髓炎和缩窄性心包炎。

5、试述千伏ｘ线，６０ｃｏ线，高能ｘ线的物理学特点

千伏X线：既往广泛应用于表浅肿瘤和皮肤病的治疗，能量较低，属低LET射线，故疗效差、对皮肤、骨骼的损伤大。千伏级X线的相对生物效应(RBE)也较高。

Co线：平均能量为1.25MV的γ射线，穿透力强，保护皮肤，骨与软组织同等吸收剂量，旁向散射小，半衰期短，半影大，防护复杂。RBE低，低LET。 高能X线：

（1）根据肿瘤深度，在不同机型的直线加速器上可调节出4MV，6MV，8MV，10MV，15MV，18MV甚至更高档次的高能X线。若从一个照射野入射，可得到更高的深度剂量。如用Co治疗时，若SSD=100cm，面积10cm×10cm，深度10cm处的百分深度量为58.1％，而同样条

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