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4.处置计划:

1.清理伤口,包扎换药。 2..予以活血化瘀等药物。 云南白药喷雾1瓶 3次/日

三七伤药片 1片1次 3次/日

3.注意观察手指末梢血液循环,伤口换药。

模板80 :便秘 1.主观资料:

大便干结3天。

患者近3天无明显诱因出现下腹坠胀,大便干结,无腹泻,无咽喉疼痛等不适,自服“一清颗粒”后效果欠佳,遂来就诊。 2.客观资料:

PE:BP 140/90mmHg,咽部轻度充血,心肺听诊无异常,腹平软,肠鸣音减弱。

3.评估: 便秘 4.处置计划:

1.适当饮食,调整生活方式,多锻炼。 2.麻仁丸1瓶 30丸/次 3次/日 3.定时定期养成良好的排便习惯。

模板81 :慢性胃炎急性发作 1.主观资料:

腹胀、烧心3天。

患者近3天出现上腹闷胀不适,伴烧心,无反酸,恶心,无胸闷,胸痛,遂来就诊。 2.客观资料:

PE:BP 130/75mmHg,心肺听诊无异常,腹平软,无压痛及反跳痛。 辅检:2014.9人民医院胃镜示:慢性浅表性胃炎。 3.评估:

慢性胃炎急性发作 4.处置计划:

1.抗炎,护胃等对症治疗

Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 奥美拉唑 40mg

Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj clindaiycin 0.9g Iv drop Qd×2 40gtt/min 2.嘱清淡饮食,少食多餐。

模板82 :心绞痛;广泛前壁心肌梗塞? 1.主观资料:

胸痛2小时余。

患者自诉2小时前突发胸痛,持续约5分钟左右,服用“硝酸甘油”可缓解,反复发作,疼痛较前加重,来就诊。 既往有心绞痛病史。 2.客观资料:

PE:BP 140/80mmHg,神清,心肺听诊无明显异常; 辅检:心电图示:1.窦性心律;2.STv1-v6弓背上抬。 3.评估:

1.心绞痛

2.广泛前壁心肌梗塞? 4.处置计划:

1.解痉,止痛对症治疗,建议转上级医院进一步治疗; 2.注意监测患者生命体征。

模板83 :血糖偏高 1.主观资料:

尿频2天。

患者自诉近2天夜尿次数增多,伴多饮多食,体重无明显减轻,无尿急尿痛等不适,来就诊。 2.客观资料:

PE:BP 140/80mmHg,心肺无异常,腹平软,肝脾肋下未及,双肾区叩击痛(-);

辅检:血糖 8.6mmol/L。 3.评估:

血糖偏高 4.处置计划:

1.暂时不服用糖尿病药,定期监测血糖; 2.调整饮食,改善生活方式。

模板84 :反流性食管炎 1.主观资料:

反酸,嗳气2天。

患者2天前进食后出现嗳气,反酸,偶有轻微腹胀,无恶心,呕吐,无胸痛胸闷,来就诊。 2.客观资料:

PE:BP 140/80mmHg,神清,咽部充血,心肺听诊正常。腹平软,上腹轻压痛,肠鸣音正常。 3.评估:

反流性食管炎 4.处置计划:

1.奥美拉唑胶囊 一次一粒 一日三次 枸橼酸莫沙必利片 一次一片 一日三次 铝碳酸镁咀爵片 一次两片 一日三次 2.清淡,规律饮食。

模板85 :失眠 1.主观资料:

头痛2天

患者于2天前出现头痛,呈阵发性闷胀痛,伴失眠,多梦,无发热,头晕,无恶心,呕吐,自服安眠药片后效果欠佳,来就诊。 2.客观资料:

PE:BP 110/70mmHg,神清,心肺无异常。 3.评估: 失眠 4.处置计划:

1.镇脑宁胶囊 一次一粒 一日三次 安神补脑口服液 一次一支 一次三次 2.适当锻炼,改善生活方式。

模板86 :脑供血不足 1.主观资料:

头晕3天。

患者自诉3天前出现头晕,伴耳鸣,视物模糊,无头痛,胸闷不适,自服“晕眩停”后无效,来就诊。 2.客观资料:

PE:BP 120/80mmHg,神清,心肺无异常;

辅检:2015.2太和医院TCD示:双侧颈动脉流速缓慢。 3.评估:

脑供血不足 4.处置计划:

1.扩管,改善循环等对症治疗。 Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 血塞通(粉) 600mg Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 香丹 40ml Iv drop Qd×3 40gtt/min 2.少吃动物内脏,定期检查。

模板87 :急性肠炎 1.主观资料:

腹泻2天。

患者于2天前因食用不洁饮食后出现腹泻,大便呈稀糊状,一日三次,伴腹痛,以脐周为主,无恶心,呕吐,来就诊。 2.客观资料: PE:BP 130/80mmHg,神清,心肺无异常,腹平软,脐周有压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃。 3.评估:

急性肠炎 4.处置计划:

1.清淡饮水,注意保暖。

2.肠炎宁片 一次一片 一日三次 易蒙停胶囊 一粒 口服

模板88 :急性扁桃体炎 1.主观资料:

咽喉肿痛2天

患者2天前无明显诱因出现咽喉肿痛,进食时明显,无咳嗽,咳痰,自服“牛黄解毒片”效果欠佳,来就诊。 2.客观资料:

T 37.2℃,BP 120/80mmHg,咽部明显充血,双侧扁桃体2度肿大,心肺无异常。 3.评估:

急性扁桃体炎 4.处置计划:

1.抗炎对症治疗

蒲地蓝口服液 一次10ml 一日三次 炎可宁片 一次一片 一日三次 双黄连口服液 一次一支 一日三次 2.注意清淡饮食,多饮水。

模板89 :急性上呼吸道感染 1.主观资料:

流涕2天

患者自诉于2天前因受凉后出现流涕,无明显鼻塞,无咳嗽,气促,无发热,遂来就诊。 2.客观资料:

PE:T 36.8℃,双侧鼻腔红肿,咽部轻度充血,心肺听诊无异常。 3.评估: