模板17 ：胆囊炎 1.主观资料：

上腹部疼痛2小时。

患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。 2.客观资料：

PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。

辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙 ；心电图：正常。 3.评估： 胆囊炎 4.处置计划：

1. 抗炎对症治疗。

5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食，忌油腻。

模板18 ：支气管炎 1.主观资料：

咳嗽咳痰3天

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。 2.客观资料：

PE：T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。 3.评估：

支气管炎 4.处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴×3天 2.注意保暖，多喝水。

模板19 ：带状疱疹 1.主观资料：

腋下疼痛6天

患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。 2.客观资料：

PE：T 36.9oC，BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。

辅检：心电图正常。

3.评估：

带状疱疹 4.处置计划：

1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏）

5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴×3天 2.注意休息。

模板20 ：鼻出血 1.主观资料：

患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。 否认高血压病史。 2.客观资料：

PE：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。 3.评估：

鼻出血 4.处置计划：

1.连续监测血压； 2.忌挖鼻孔；

3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。

模板21 ：右耳异物 1.主观资料：

患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。 2.客观资料：

PE：见右耳道内一白色棉絮 3.评估：

右耳异物 4.处置计划：

1.用异物钩将棉絮取出 2.健康教育

模板22 ：鼓膜炎？ 1.主观资料：

患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。

2.客观资料：

PE:T 36.5℃，BP 120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。 3.评估：

鼓膜炎？ 4.处置计划：

建议到上级医院进一步评估

模板23 ：耵聍栓塞 1.主观资料：

双耳听力减退2天。

患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。 2.客观资料：

PE:BP 130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。 3.评估：

耵聍栓塞 4.处置计划：

1.掏耵聍

2.滴耳液 1支 外用

模板24 ：慢性外耳道炎 1.主观资料：

双耳瘙痒2月。

患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。 2.客观资料：

PE：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮 3.评估：

慢性外耳道炎 4.处置计划：

1. 避免搔抓，保持耳道干燥。 2. 滴耳液 1支 外用

模板25 ：双下肺感染 1.主观资料：

胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。 2.客观资料：

PE：T 36.5℃，双肺可闻及干性啰音。 3.评估：

双下肺感染 4.处置计划：

1. 抗炎治疗

5％葡萄糖250ml + 头孢替唑 4.0g 静滴×3天 2. 注意保暖。

模板26 ：宫颈LEEP术后 1.客观资料：

宫颈LEEP术后3天，要求抗炎治疗。 2.客观资料： 无 3.评估：

宫颈LEEP术后 4.处置计划：

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml + 克林霉素 1.2g 静滴×3天 2.注意个人卫生。

模板27 ：盆腔炎 1.主观资料：

经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。 2.客观资料： 无 3.评估：

盆腔炎 4.处置计划：

1.抗炎治疗

0.2%左氧氟沙星200ml + 0.2%替硝唑 200ml 静滴×3天 2.注意个人卫生。

模板28 ：左腿骨折 1.主观资料：

腿骨折2天，要求抗炎治疗。 2.客观资料：

PE：左小腿石膏固定，左脚肿胀。 3.评估：

左腿骨折 4.处置计划：

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴×3天 2.抬高患肢。