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商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案

与考核标准

临床科室（手术科室）

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）相关目标

1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染

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病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程（核心）质量管理。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。

9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。 13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

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16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。

19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。 25 非计划在手术例数<0.5%

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（三）质量考核标准 质量考核内容及标准 扣分标准 扣分 1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊未进行评估扣5分□；评估不准确扣3分□，未按评估结 疗方案。 果调整诊疗方案扣3分□； 2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术未建立相关制度扣5分□； 报告、审批制度； 3.是否有违反制度； 4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告 5.是否违反围手术期管理 6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。 7.是否违反麻醉工作程序； 8.麻醉前是否进行访视； 9.术中麻醉意外处理是否及时、正确； 违反制度一次扣10分□； 重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分□； 违反围手术期管理一项扣5分□； 每下降1%扣5分□； 违反麻醉工作程序扣10分□； 麻醉前未进行访视每例扣5分□； 术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分□；由此导致 的纠纷另行处罚。 完美整理