学校人事部门对参评人的年龄、学历、专业经历、奖惩等审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日 学校教务部门对参评人完成教学工作情况、观摩（公开）课情况、班主任工作、论文论著登审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日 教研室（组）对参评人参加教改、指导青年教师等审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日 教师代表对本学校申报推荐工作和民主测评结果的评价意见 负责人签名： 年 月 日

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任 现 职 以 来 的 考 核 情 况

年度考核 结果档次 2008年 合格 2009年 优秀 2010年 合格 2011年 合格 2012年 优秀 年 年 年 任期考核 合格 结 果 该同志任现职以来，思想进步，拥护党的路线、对参评人 任现职以 来思想政治表现、 工作态度、职业道德和学术技术成就以及履行岗位职责、完成目标任务等考核鉴定意见 方针、政策，忠诚党的教育事业，恪尽职责、遵纪守法，尊重领导，团结同志，服从分配，爱岗敬业。该同志不仅工作勤奋，成绩突出，而且善于学习，注重提高自身素质。在自己提高的同时，不忘帮助其他教师共同进步。所教数学学科成绩显著，所带班级班风优良，深受师生好评。 （公 章） 学校负责人签名： 年 月 日 -12-

考试成绩及答辩情况

日 期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 面试 、 答 辩 情况 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 -13-

各 级 推 荐 意 见

参评人所在学校 推荐意见 同意推荐申报小学高级教师 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 经办人签名： （公 章） 负责人签名： 年 月 日 经办人签名： （公 章） 负责人签名： 年 月 日 -14-

业务主管部门 审核意见 呈报单位 审查意见 评 审 审 批 意 见

总人数 参加人数 专家评议意见 赞成 表 决 结 果 反对 备 注 专业（学科）组组长签名： 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注 赞成 反对 评委会 评 审意 （公 章） 见 主任委员签字： 年 月 日 人事 职改部门审批意见 （公 章） 负责人： 年 月 日 -15-