14、发放健康支持工具登记表

宣传资料名称 控烟宣传资料 健康6件套礼盒 健康教育宣传 领取数量 405份 105人 1274人 领取人签名 金焕平等 陈勇锡等 全体师生 日期 2013.5.31 2013.6 2013.5-6月 附发放图片： 注：1.发放“健康一二一”等健康生活方式宣传材料和支持工具（控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等）。2.宣传材料每年3种以上，支持工具发放率100%、使用率≥60%。

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15、全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线）样本

说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！ 一般情况

1、现居住地区：①城区 ②农村 2、性别：①男 ②女

3、实足年龄(岁)：①<35 ②35-59 ③≥60 4、身高＿＿＿厘米 5、体重＿＿＿公斤

6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ ① 听说过 ② 没听说 7、目前您的生活方式：（可多选）

①饮食清淡（特指不咸） ②经常运动 ③不抽烟 ④不饮或少量饮酒 ⑤心态平和 ⑥注意体重控制 ⑦以上都不是 知识问答

8、高血压的诊断标准(mmHg)是：

① 120/80 ② 140/90 ③ 160/100 ④ 180/100 ⑤ 不知道 9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

① 6g ② 8g ③ 10g ④ 14g ⑤ 不知道

10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?

① 15g-20g ②25g-30g ③ 35g-40g ④35g-50g ⑤不知道 11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？(50克=1两)

①100克 ②200克 ③250克 ④400克 ⑤ 500克 ⑥不知道 12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是： ① 23 ② 24 ③ 25 ④ 28 ⑤ 不知道 13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）

① 低盐饮食 ② 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 ③ 经常运动 ④ 戒烟 ⑤ 不饮或少量饮酒 ⑥ 心态平和

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血压控制相关情况

14、您最近一次血压水平：①不知道 ②知道：高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg 15、您最近1年内量过几次血压？①没量过 ②1-2次 ③3-5次（跳到17问） ④6次以上（跳到17问）

16、不经常测量血压的原因？（可多选） ①“自己血压不高” ②“年轻人很少得高血压” ③“没有头晕等症状，不必量” ④“没有很方便的测量途径” ⑤“量血压还得花钱” ⑥“没时间”

⑦“担心发现自己患高血压”

17、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？

①有 ②没有（结束调查） 18、医生是否建议您服用抗高血压药物？ ①是 ②否（结束调查） 19、服药情况：

①规律服药（结束调查） ②间断服药 ③基本不服药 20、未规律服药的主要原因： ①天天吃药太麻烦 ②有症状时才服 ③药费太贵

④（担心）有副作用 ⑤担心吃上就不能停 ⑥其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

谢谢您的合作！

___市 ___区 问卷编号：□□□□□ 调查时间： 年 月 日 调查员：______

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全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（终期）

说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！ 一般情况

1、现居住地区：①城区 ②农村 2、性别：①男 ②女

3、实足年龄(岁)：①<35 ②35-59 ③≥60 4、身高＿＿＿厘米 5、体重＿＿＿公斤

6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ ① 听说过 ② 没听说 7、目前您的生活方式：（可多选）

①饮食清淡（特指不咸） ②经常运动 ③不抽烟 ④不饮或少量饮酒 ⑤心态平和 ⑥注意体重控制 ⑦以上都不是 知识问答

8、高血压的诊断标准(mmHg)是：

① 120/80 ② 140/90 ③ 160/100 ④ 180/100 ⑤ 不知道 9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

① 6g ② 8g ③ 10g ④ 14g ⑤ 不知道

11、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?

① 15g-20g ②25g-30g ③ 35g-40g ④35g-50g ⑤不知道 11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？(50克=1两)

①100克 ②200克 ③250克 ④400克 ⑤ 500克 ⑥不知道 12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是： ① 23 ② 24 ③ 25 ④ 28 ⑤ 不知道 13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）

① 低盐饮食 ② 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 ③ 经常运动 ④ 戒烟 ⑤ 不饮或少量饮酒 ⑥ 心态平和

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