8、 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

9、 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（三） 门诊质量管理与持续改进：

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2、 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。

3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与绩效挂钩。

4、 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与绩效工资挂钩。

（四） 病理质量管理与持续改进： 1、 病理工作能够满足临床工作需要。 2、严格执行各项病理管理制度。

3、 建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。 4、 努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 5、 病理切片、蜡块保存符合规定。 6、 室内质控：

① 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 ② 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

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③ 病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

④ 定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。 （五） 医学影像质量管理与持续改进：

1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 2、 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。

3、 医学影像资料质量符合临床工作要求。

4、 报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

5、 环境保护与个人防护达到标准。

6、 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。

7、 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

8、 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。 9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。 0、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

1、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 （六） 检验质量管理与持续改进：

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1、 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

2、 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、 临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

4、 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

5、 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

6、 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

7、 室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

8、 临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。 9、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

0、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

1、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

2、 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

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3、 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

4、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。 （七） 输血质量管理与持续改进：

1、 落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

2、 具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、 制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。

4、 建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5、 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 6、 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

9、 定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

0、 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

1、 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

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