被撤销的《消防安全检查意见书》文号 《重大火灾隐患限期整改通知书》文号 《复查意见书》文号 被检查单位（场所） 消防监督检查员 、 消防监督检查时间 年 月 日 复查时间 年 月 日

承办部门 承办人 签发人 签发时间 送达时间 抄送单位

消防安全检查申报表

（供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申

报用）

申报单位 消防安全责任人 消防安全管理人 联 系 人 联系电话 联系电话 联系电话 □公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 申 报 事 项 场所或活动名称 地 点 拟定使用、开业 或者举办日期 □大型群众性活动举办前消防安全检查 占 地 建 筑 建筑物耐火等级 安全出口数量 面 面 积 积 座位（人）或摊位数 是否经消防设计审核合格 否 是否经消防验收合格 □是 审核时间： 年 月 日 □□是 验收时间： 年 月 日 □□是 □否 否 疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 消防设施： □室外消火栓 □室内消火栓 □自动喷水灭火系统 □干粉灭火系统 □泡沫灭火系统 □水喷雾灭火系统 □气体灭火系统 □火灾自动报警系统 □机械防烟设施 □机械排烟设施 □应急广播 □应急照明 □消防电梯 □消防控制室 □灭火器 □其他设施： 消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 □是 □否 需要申报的其他情况： 附送材料目录： （申报单位公章） 年 月

日

填 表 说 明