外院胸部CT：1、两肺散在炎症改变；2、双侧少量胸腔积液；3、右侧肾上腺区结节；4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。 诊断及诊断依据：

1、脑出血术后 右侧肢体偏瘫 左侧肢体肌张力增高 认知障碍 言语障碍 吞咽障碍 右肩关节半脱位 左肩疼痛

诊断依据：患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅CT示：左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。第二日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿清除术。术后3天患者出现自主睁眼，在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院，术后后20天给予康复治疗。先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院，给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。查体：T：36.8℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：128/89mmHg 患者自主睁眼，神志淡漠，偶有发音，推入病房，被动体位，查体不合作。左侧颅骨缺损，左侧头皮可见一长约15公分的陈旧性手术疤痕。颈软，气管居中，气管切开已封管，伤口愈合好。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在。伸舌不合作。双侧咽反射减弱，悬雍垂抬举差。PROM：左侧肩关节前屈100度，外展90度，超过该角度，患者出现疼痛，VAS评分：4分，内旋外旋正常，左侧上肢、手可自主活动，右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动，右侧肩关节间隙增宽约1横指。左侧肘关节屈肘肌张力增高，Ashworth：2级。左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节屈指畸形，左膝关节屈膝肌张力增高，Ashworth：2级。左踝关节跖屈畸形。右侧肢体软瘫。左侧腱反射减弱，右侧膝反射、跟腱反射（+）。双侧掌颌反射（-），双侧Hoffmann（+），双侧巴氏征（+）。改良Barthel指数：0分，极严重功能缺陷。辅助检查：2014-06-28 头颅CT：左侧额颞顶叶及基底节区术后改变，部分脑组织软化，伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出，右侧基底节区软化症。外院头颅MRI:1、左侧额颞顶脑软化灶，左侧半卵圆区斑点状异常信号。2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶；3、脑血管MRA未见异常。 2、高血压病 本次发病时发现有高血压，最高时174/110mmHg。

3、肺部感染 因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。外院胸部CT：1、两肺散在炎症改变；2、双侧少量胸腔积液；3、右侧肾上腺区结节；4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。

4、慢性缺血性脑血管病 外院诊断明确。

5、低钠血症 外院诊断明确。 鉴别诊断：

1、TIA：局部脑功能短暂缺失，可表现为肢体功能障碍、感觉异常等，但于24小时内完全恢复，头颅CT无异常发现，该患者病史及头颅CT检查不符，可排除。

2、颅内占位：病程渐进性，可表现有头痛、恶心、呕吐等颅高压症状或者肢体功能障碍等，药物治疗效果较差，头颅CT或MRI等可见占位病变，该患者急性起病，经头颅CT明确诊断脑出血，可排除。 康复计划：

1.康复科护理常规，能全力鼻饲，普通饮食保证能量供应；

2.完善各项辅助相关检查，奥拉西坦改善认知功能，氯沙坦氢氯噻嗪、络活喜降血压，枢芬缓解肌肉松弛，丙戊酸钠口服液预防癫痫，奥氮平改善睡眠，给予浓钠30ml口服改善低钠血症，氨溴索、α-糜蛋白酶化痰。

3.康复功能训练：偏瘫肢体功能训练诱发主动动作出现、促进偏侧肢体肌力恢复，关节松动（大）改善肩关节活动受限、低频电刺激刺激肌肉收缩，预防肌肉萎缩、针灸促进神经功能恢复、气压治疗预防DVT，站立床改善站立功能。中频（脑循环）改善脑部供血改善认知，吞咽电刺激和吞咽功能训练改善吞咽功能，言语训练改善言语功能。 康复目标：

近期目标：保持双侧肢体各关节正常活动度，促进认知功能恢复、改善吞咽及言语能力。加强护理，预防长期卧床所引起的并发症。

远期目标：日常生活基本自理，可自主交流，拔除鼻饲管。