(7)如何与接受转院病人的医院沟通转院计划，记录在哪里? (8)描述病人转院或出院流程。
(9)病人回家后发生药物不良反应怎么办? (10)病人可以复印所有的病历吗?
(11)医生对出院病人提供哪些健康教育指导?
(12)出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊?医院有哪些措施? 57.危急值。
(1)医院是否有临床危急值报告制度和相关流程?
(2)检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、内镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程?
(3)医护人员接到危急值报告后如何处理?重点是急诊科、手术室、ICU(复读\及记录)。 58.病人请假。
（1)病人在住院期间可以请假吗? (2)谁批准病人请假?
(3)病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素? (4)告诉病人哪些注意事项? 59.质量改进。
(1）医院有无关于安全不良事件上报的制度?医院安全不良事件主动上报流程有哪些? (2)有否接受质量改进的概念和方法的培训? (3)如何对科室的临床医疗服务进行质量监控?
(4)有无做质量改进，改进项目是什么?如何确定这个项目?选择该质量改进项目的理由是什么?具体改进措施、督查、整改的记录有吗?
(5)是否定期进行病历检查并根据检查结果加以改进?
(6)如何根据院感质控检查结果进行质量改进?如切口感染、抗生素使用情况。 (7)如何通过病人的治疗结果进行临床实践指南的改进?
(8)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析? (9)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差? (10)医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗? (11)描述医院是如何组织和管理感染控制计划的? 60.院感。
(1)医院的哪些部分包括在院感计划内?
(2)谁负责全院性感染控制活动的监测和协调?该监控活动包括医生、护士及其他人员吗? (3)院内感染预防的重点是什么? (4)如何确定院内感染预防的重点?
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61消防。
(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候? (2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理?
(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的? (4)发生火灾时，由谁负责关氧气阀?
62.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护? 63.病房里是否可以抽烟? 64.人力资源
(1)如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果?
(2)如何确保来院实习/进修人员是身体健康而没有结核等传染病的?
(3)你们科室有几名轮转医生?作为科主任您如何知道这些轮转医生工作是否称职(工作绩效)? (4)科室对副主任医师以上的医生的工作绩效作哪些方面的评估和考核? (5)如何评估员工继续教育的需求?如何培训?由谁提供培训? (6)作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备? (7)科室负责人如何规定下列事项: 1)员工资格和工作职责。
2)评估员工履行工作职责的系统。 3)完成科室任务所需的员工数。
(8)是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况? (9)每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗? (10)部门负责人如何判断员工是否胜任指派的工作? (11)如何支持员工的自身发展和学习?
(12)如何给员工提供岗前培训?由谁负责提供? (13)医院主办哪些医学教育活动?
(14)如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估?如何处理评估中发现的问题? (15)有没有来自外院的进修生?如何评估其有资格在本部门工作?给予什么培训?
(16)有没有来自外院的专家/外籍专家?其行医资格和权限如何规定? 其档案由谁保存?保存在何处?操作和诊治结果由谁监督?我们有没有观察其是否是一个合格的医生?其做的事是否正确? (17)有没有经过CPR/ACS(心肺复苏/心血管急救)培训? 65.投诉
(1)如果住院病人有抱怨、技诉，如何处理?医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示?
(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录? (3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部
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门工作评审评价相结合?
(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平?
(三)护理组
在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种，前10位的手术病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房，高风险病人(如急诊入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次到实验室、心脏导管植人室、放射科、手-术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房，基本上会追踪到医 院内任何涉及护理、治疗和专业服务的部门。 地点:病房
1.了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展的医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。
(1)查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。
(2)主要收治何病种?收治标准?
(3)床位数?床位分配?不同床位的房间的收费及由谁决定? (4)护士数?护士的班次安排?三班人力资源安排?
2.病历检查选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。 (1)病人何时入院?为什么收治入院?门诊入院还是急诊入院?
(2)入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的治疗效果和费用? 1)有没有病人的门诊(急诊〉记录? (查看门/急诊病历）
2)急诊入院时有无预检?如何分诊? (具体情况可去急诊科时了解)。
(3)查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。
1)了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。 2)病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合?
3)是否有病历书写时间(如多久内完成初次评估)及医生姓名（记录医生工号，以便调阅该医生的资质、培训等相关信息)。 4)知情同意。
①适用情况:如输血有无知情同意书?手术知情同意?
②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。
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③与病人和家属是否沟通治疗计划?沟通内容有哪些?如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等。
5)医嘱尤其是抗生素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应证?有无病程记录?抗生素使用后是否有疗效观察的记录。
病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。
①病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状态评估、康复能力评估等。
②查看是否体现对某些特定人群提供个性化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。
③病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的?护士是否了解病人的心理变化?如何做好心理疏导工作?
④病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求?有什么护理措施? ⑤询问各项评分标准、护理干预措施。 ⑤营养师是如何参与饮食指导的?
⑦防范病人压疮的措施有哪些?发生压疮后如何处理?是否有报告流程?医院的压疮诊疗及护理规程是如何规定的?
⑧有哪些预防跌倒的措施?病人跌倒后的报告流程?
⑨如何评估疼痛?发现疼痛后怎么处理?镇痛药物使用后的效果如何评估? ⑩病人如需要输血如何做评估?输血的流程是怎么样的?出现输血反应的处理流程? 6）手术后病人评估要求有哪些?如何处理术后疼痛?
7)是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。
①终末期病人的特殊需求有哪些?对终末期病人/家属的宣教有哪些?
②病人目前主要的药物治疗有哪些?药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的?如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识? 目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用?病人服药后出现不良反应，你如何处理? ③特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手术病人的手术前核查是否有记录?核查的内容有哪些?
9)围手术期病人有无手术前访视和手术后支持?病人从急诊入院，交接的内容有哪些?是否有记录?病人入院时由谁负责接送的?病房是否开展镇静治疗?如有，是否有培训要求? (4)如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度，如何执行?
(5)过去一年里是否接受过消防方面的培训?你们病房是否做过消防演习?是否有记录?发生火灾时的处理流程? (谁负责报警?报警电话是多少? 谁负责关氧气阀门?病人如何疏散?)
(6)有无员工技术档案?岗位职责是什么?有无接受过心肺复苏(CPR)的培训 I?今年是否接受过院内感染知识培训?病房中是否有需要隔离预防的病人?如何进行隔离预防?如有免疫抑制的病人，你如
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