3. 打开消防门（是否能够打开） 4. 消防通道是否畅通 二、设施及环境

1．走廊是否有扶手防跌倒 2．是否有应急照明灯

3．卫生间是否整洁，地面是否有防滑措施

4．开水房是否提供24小时热水，是否有相关标识（防烫、防滑、防跌倒） 5．氧气瓶存放是否安全（无易燃品堆积，电路设置安全，有无氧气瓶架） 8．重点区域（新生儿室）是否有监控。

9．病区是否安静、整洁，温度是否适宜（重点新生儿室及产房）。 10. 治疗室防盗等问题

11．工作人员是否佩戴标识牌，如何区分不同人群 12．十大安全目标及防跌倒宣传画

13．现场查看病室，多人病室各病床之间是否有间隔设施（隐私保护，可查中医推拿室），病床是否有床挡 三、设备

1．急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有维护记录、维护记录是否完整、专人负责，是否处于待用状态。操作手册是否随设备存放。如何保障，调阅应急预案。

2．血压计管理（如何保证准确） 3．温度计管理 四、药品及危险品

1. 毒麻精放、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法等。如何体现先进先用、后进后用。

2. 核对药品登记 3. 取毒麻药过程 4. 半只药的问题

5．抢救车抢救药品是否维护良好（包括药品效期、专人维护情况、及时补充等） 6．包装相似，听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明确的警示标识。 7. 冰箱温度管理 8. 自带药管理

9. 缺药问题，如何告知临床医师、替代药品 10. 基本药品目录，统一、及时更新

11．营养制剂、化疗药物配制，统一、环境、防护等（配制人员是否由药学部门培训并考核合格）

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12. 12个月需对药品管理系统进行一次审核 13. 手术室逆转麻醉的药品 14. 临床药师工作开展

15. 药物不良反应处理及上报.

16. 危险品管理（提问危险品分类，专柜、标识、消耗登记等处置预案等） 五、院感

1. 手卫生设施是否齐全，专人负责、待用状态。（如何保证医师查房一患一消毒） 2. 医疗垃圾及生活垃圾是否分类处置，污物室及医疗垃圾通道。 3. 压脉带管理 4. 锐器盒

5. 随机抽查六步洗手法是否与宣教图一致。 六、护理管理

1．那位领导分管护理工作 2．护士长会院领导参加情况 3．有无目标管理，岗位职责

4．有无护理三级（医院—科室—病区）三级管理体系，护理人员分级管理（询问相关内容，根据内容查一名危重患者询问分管护士是否体现护理人员能力与病人危重程度相符，每位护理人员平均负责病人数≤10人），有无护理管理目标及标准

5．访谈护理部主任如何依据护理人员能力及专业特点合理配置护理人力资源并效果良好，如何进行紧急护理人力资源调配（查看当前病区患者分布，病人数量最多和最少的病区能否达到要求）。弹性人力资源调配如何进行（有无储备、方案，是否由护理部门统一调配）

6．护理常规及操作规范（修订），如何执行（是否有过批准、培训的过程） 7．提问护理人员分级护理、查对、交接班、安全输血等制度。 8．有无专科护理常规并掌握

9．聘用制护理人员资质、岗位技能，如何进入医院的（经过哪些程序、哪些部门参与），薪酬是否满意

10. 护理人员资质问题，可追踪资质审核程序 11. 时间统一问题。 12. 制度更新状况

13. 询问值班护士病房患者情况 14. 患者身份识别信息有哪些 15．口头医嘱如何执行 16．压疮如何预防

17．针刺伤后如何处理，调取相关病历及报销费用凭证。

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18. 访谈护士长是否有在职继续教育培训，谁来管，经费、设备设施的落实

19. 访谈护理部主任专科护理人员培养情况，是否有相关方案及计划，是否有专科护士（合格证）。是否根据临床需要，有日常训练师资、设备、设施保障。

20. 提问护士分级护理内容，现场查看护理级别标识并随机抽查一名一级护理患者和三级护理患者是否与病情相符

21. 访谈护理部主任是否有优质护理服务规划、目标及实施方案。相关的保障制度措施及考评激励机制。

22. 提问护士优质护理服务的目标和内涵，访谈相关院领导，优质护理服务病房覆盖率（50%） 23. 访谈护理部主任整体护理方案，个性化服务，随机抽查患者了解整理护理情况包括病情了解护理重点内容等。

24. 随机抽查一名护士监护仪或吸痰器等操作，如有问题追溯培训及考核记录。

25. 提问危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。如何进行风险评估及安全护理，有无质量监测指标。

27. 访谈患者健康指导、出院指导、健康促进等内容

28. 调阅护理记录、查房及病例讨论及疑难护理问题会诊情况（制度及落实） 29. 护理质量与安全委员会定期活动记录。

30. 访谈护士护理安全不良事件上报（统一管理部门、非惩罚、激励措施、教育培训、报告途径多种、原因分析等）

31. 访谈护士临床护理技术操作常见并发症有哪些，如何预防及处理（口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等）

32. 访谈护士重点环节应急管理制度（用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）调阅应急预案及演练记录。

33. 访谈护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施。 七、医护讨论

1. 医院愿景、宗旨、院训、发展规划等，是否符合公益性

2. 输液、输血反应应急预案，追踪相关反应处置、上报、处理等流程 3. 危急值项目和内容知晓、信息系统自动识别、提示（语音、醒目文字）

4. 投诉是否有专门部门统一受理，有无法律顾问或律师提供支持，投诉接待室录音录像设施。 5. 如何使患者方便准确知道管床医师和护士 6. 患者是否要参与医疗安全

7. 三大应急预案落实（火灾、停电、网瘫），本科室预案，提问工作人员，夜间节假日如何应急，查看演练记录， 八、医疗管理

1. 分级管理架构、依法执业情况（研究生、进修生经过医院授权）

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2. 值班表，二线听班是否在岗（现场联系） 3. 提问医师指南掌握情况（对照指南进行访谈）

4. 核心制度知晓及落实情况（如会诊到位时间（常规及急会诊）等） 5. 岗位职责知晓及落实情况 6. 十大安全目标知晓情况 7. 知情同意告知如何到位

10. 抗生素使用分级、追查各种记录本 11. 一二三级护理 12. 病重病危标准

13. 医疗安全（不良）事件上报内容、流程、途径、指定部门、激励措施. 14．提问住院医师规范化培训情况（时间、内容）并追踪、三基培训

15．卫生法律法规培训考核情况（执业医师法、侵权责任法及医疗事故处理条例等） 16．针刺伤后如何处置，寻一案例，追踪检查情况，有无报销 18. 病情评估管理制度及相关培训（访谈了解培训情况） 19. 医疗技术风险处置与损害处置预案。

20. 激素类药物及血液制剂的使用规范（如适应症等） 21. 化疗药物使用指南及不良反应处置预案 24. 疑难危重患者及恶性肿瘤患者多学科会诊

25. 如何缩短平均住院日（各环节，预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等） 26. 住院超过30天的患者如何管理（提取一例追踪到医务部） 27. 提问科室负责人，什么是小金库 28. 出入院标准 29. 转科标准 九、工作文本及记录本

1．工作文本及记录本是否统一规范（包括格式、内容，有无拷贝现象）

2. 科室质量与安全管理小组活动记录本（制度、职责、成员、计划、活动记录、定期召开会议、指标运用、质量管理方法运用）

3．诊疗指南及操作规范、知晓情况、有无及时更新、督导检查。 4．临床路径及单病种质量控制开展情况

5．手术知情同意书格式（医师及患者签字时间顺序、有无替代方案等） 6．危急值登记本（制度、流程、时间逻辑性、执行等）。 7．出院指导与随访登记本（是否真实、追踪）

8．培训记录本，如何培训核心制度（与相关工作记录本是否吻合） 9．医疗风险预警登记本（识别、评估、分析、处理和监控等）

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