1月5日9时，普阳公司报出?7死9伤?的事故情况，至1月8日9时，邯郸市、武安市政府通过72个小时的工作，核实了事故造成21人死亡、9人受伤。邯郸市将核实的事故伤亡情况上报了省委、省政府，邯郸市安监局上报了省安监局。

五、事故煤气来源分析 （一）煤气来源。

1月4日7时57分，2#风机回收完1#转炉最后一炉煤气后，三通阀一直处于放散位，故断定泄漏的煤气不是直接来自1#转炉，而是转炉煤气柜内的煤气。 （二）煤气泄漏途径。

由于3#风机煤气管道U型水封排水阀门封闭不严，从1月3日13时注水完毕至1月4日10时20分左右，经过约21小时的持续漏水，U型水封内水位下降，水位差小于27.5cm（煤气柜柜内压力为2.75KPa），失去阻断煤气的作用，煤气柜内煤气通过盲板上新切割500mm×500mm的方孔击穿U型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2#转炉煤气回收管道，约10时50分，煤气从3#风机入口人孔、2#转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出。

（三）煤气泄漏量。

1月4日9时55分，转炉煤气柜关闭外供管道阀门，没

有用户用气，煤气柜柜容减少量即为煤气泄漏量。从转炉煤气柜柜容历史数据分析得出，从1月4日10时20分至11时33分，煤气减少量为10569m3，经计算从2#转炉烟道至煤气柜入口U型水封，所有煤气管道及设备总容积约为2000m3，故泄漏到大气中的煤气量约8569m3，分别从3#风机入口人孔、一文溢流水封处（43米平台）、重力脱水器等多个设备未关严人孔和2#转炉斜烟道逸出。 六、事故的原因和性质 （一）直接原因。

在2#转炉煤气回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在设备隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装臵并用的可靠措施，导致此次事故的发生。 （二）间接原因。

1.普阳公司违章作业、违规建设。

（1）违反《工业金属管道工程施工及验收规范》和《建设工程质量管理条例》的规定，在工程交接验收前，未对建设项目进行检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。

（2）未按《建设工程项目管理规范》实施管理，与项

目施工单位责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。

（3）安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头下达指令，人员机械执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。

（4）普阳公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前臵条件，企业未经申报、立项违规建设。 2.三叶公司未按设计要求施工、违规作业。

（1）3#风机煤气管道施工完毕后，三叶公司违反《工业企业煤气安全规程》有关规定，没有对U型水封的管道、阀门、排水器等设备进行试验和检查；没有向普阳公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请，没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀。 （2）未按《建设工程项目管理规范》实施管理，与项目建设单位责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。

3.武安市政府有关部门、阳邑镇政府对普阳公司安全生产监管不力，履职不到位。

（1）阳邑镇政府未认真落实国家有关安全生产法律法

规，对普阳公司安全生产工作监管不力，对普阳钢铁公司?1〃4?事故瞒报没有及时发现。

（2）武安市政府有关部门：国土资源部门对普阳公司南坪钢厂违法占地行为制止不力；环保部门对普阳公司未经环评建设的项目，虽然下达了停止生产、罚款、补办相关环评手续等处理决定，但对企业逾期未停产，未按照有关规定向人民法院申请强制执行；发展和改革部门对普阳钢铁公司未经立项建设的项目，未按照国家发改委《企业投资项目核准暂行办法》（第19号令）的规定，会同有关部门对未申报擅自开工的项目予以制止，对企业投资项目监管不力；工业促进部门对?三定?方案的职责履行不到位；安全生产监督管理部门对普阳公司安全生产监管不力，对普阳钢铁公司?1〃4?事故瞒报没有及时发现。 （三）事故性质。

这是一起企业违反项目建设有关规定开工建设，施工单位和企业未按相关安全管理规定施工、投运管理不到位而引发的重大生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故发生单位有关人员的处理建议。 1.普阳公司移送司法机关、党纪处分和经济处罚的人员。

（1）郭恩元，中共党员，省人大代表，普阳公司法定