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图X-1：区域位置图 (宋体小四、加粗，图不允许跨页)

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附录C 用人单位职业病危害现状评价现场调查表

该调查表为推荐范本，使用者可根据实际情况进行栏数调整，可以一表一页，也可以一页多表，但是每页需要增加调查人员与用人单位陪同人员签名。

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安徽省金标准检测研究院

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C1用人单位基本情况调查表 单位名称 联系人 地址与邮编 电话 用人单投资方 位 规模 组织机构编码 行业分类 职业卫经济类型 生 管理部门 生产班制 主要产品1 主要产品2 主要建筑物 主要职业病危害 年生产时间 年产量 年产值 年产值 万元人民币 万元人民币 管理人员 专职人;兼职人 厂休日 投产日期 行业编号 年产量

36 GBZ 2.1 - 2007

在岗职工总数：人,其中女职工人数:人;接触危害人数：人，其中女工人; 职业性体检人数:人,其中:岗前人，岗中人；离岗人 调查人员（签名） 用人单位陪同人员（签名）

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