行车事故案例学习材料(2004年9月3日) 下载本文

列车于11:39分在新港东上行站台停稳后,车辆部检修人员张新明和添乘人员司机长叶波一起进入司机室(另一检修人员邱汉青已在琶洲站进入驾驶室)。叶波看到屏蔽门操作员操作不熟练,便主动负责操作屏蔽门的开关作业。

列车正常运行到客村上行站台,叶波负责开屏蔽门,司机负责开车门。11:48分,待乘客上、下完毕后,叶波关屏蔽门,司机关车门。关好车门时,司机发现关门绿灯不亮,并进入司机室确认车辆显示屏状态,显示屏显示2A58 车的5/7号车门红点(表示车门故障),同时车辆检修人员张新明、邱汉青也发现了此故障,张新明安排邱汉青前往处理。邱汉青到达现场后发现2A58的5/7号车门处于完全打开状态,其它车门处于关闭状态,便判断是车门故障,将车门进行切除。此时,叶波也进入司机室确认,车辆检修人员张新明要求叶波重开门。当叶波准备按压“开门”按钮的瞬间,ATO灯和关门灯均亮了(邱汉青已完成故障车门的电路切除),同时车辆检修人员张新明说有信号了,但此时叶波来不及反应,已经按下了“开门”按钮重开门,等车门完全打开后再次按“关门”按钮关闭车门。叶波进入驾驶室确认关门灯绿灯亮,并再次确认空隙安全,同时李颂宇也伸出头确认空隙安全后,进入司机室,确认关门灯绿灯亮和车辆显示屏显示 “2A58 5/7号车门红闪”(表示车门电路上已切除的信号)、ATO灯亮,并得到车辆检修人员张新明的通知:“车门切除了,有信号了。”司机李颂宇通过CCTV确认站台安全后,以ATO模式动车。但此时邱汉青还未把5/7车门人工关闭,由于列车已启动,出于安全考虑,邱汉青站在故障车门处进行防护。

列车到达鹭江上行站台停稳后,邱汉青才把故障车门人工关闭。列车在鹭江站正常上下客完毕后关门,运行到中大站后贵宾下车。司机确认现场指挥何江主任给了“好了”信号后关屏蔽门、车门。

叶波与李颂宇驾驶列车正常运行到三元里后,叶波用行调电台报告行调列车故障情况。 二、事故损失及影响

本次事故中未造成人员伤亡,没有乘客投诉。由于是加开的客车,没有晚点。 给本次接待工作带来恶劣的负面影响。 三、事故原因分析

故障处理过程中,司机室内的司机长、司机、车辆检修人员未与车门故障处理人员进行任何联系与确认,仅凭列车显示屏车门切除信号盲目判断,臆测行车,是本次事故的直接原因。

司乘人员没有对故障车门进行现场确认,仅凭车门切除信号、行车信号就臆测车门关好了,并启动列车是造成本次事故的主要原因。

司机室内车辆检修人员未对故障车门切除情况进行任何确认,仅凭列车显示屏车门切除信号,向司机给出“车门切除”的错误信息,是造成本次事故的次要原因。

车辆部检修人员之间通讯工具携带不到位,相互沟通不足,互控不到位,与司乘人员的交流欠缺,没有起到对司机的他控作用是造成本次事故的次要原因。

接待中多名管理人员在现场,欠缺敏感性,事故预想缺乏,未能防止事故的发生是造成本次事故的一定原因。

四、定性定责

参照《行车事故管理规则》(GDY/QW-AZ-AQ-03)第7.1.3条第g款,本次事件定性为行车险性事故。 车务部对本次事故负主要责任。 车辆部对本次事故负次要责任。

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五、存在不足

(一)司乘人员、车辆检修人员安全意识淡薄,故障处理过程中,未对车门故障处理情况进行任何确认。

(二)司乘人员对接待列车的故障处理存在依赖的心理,依赖跟车检修人员对故障进行处理,没有进行确认,安全意识不强。

(三)添乘人员没有认真履行添乘的职责,相关工作环节没有监控到位。 (四)跟车检修人员对车门故障处理不迅速、不熟练。

(五)跟车检修人员自控不到位,对车门故障处理的环节了解不够,通讯工具携带不到位,互相之间沟通不畅。

(六)接待指挥人员的安全意识不强,安全的敏感性不够,对接待工作的困难、突发事件预想不足,未能及时发现车门故障而采取果断的应变措施。

(七)接待人员的职责不清晰,定位不明确,相互之间缺乏沟通,信息传递不顺畅。 六、整改措施

(一)列车发生故障时,由司机进行处理。当有专业人员协助处理时,动车前的确认由司机负责。 (二)添乘人员要认真履行监控的职责,落实各环节的安全措施。

(三)各部门要高度重视接待工作,对接待工作中可能出现的各种异常情况做好充分预想,并制定有效的防范和处理措施。接待工作指挥要对接待工作的各个环节进行有效监控,确保接待工作顺利完成。

(四)各部门要将本次事故作为事故案例组织员工学习,举一反三,认真吸取教训,加强员工的安全意识。本月内组织员工重新学习各种应急预案和故障处理程序,提高员工的业务水平,9月30日前完成。

(五)要求各部门员工在作业时应一丝不苟地执行规章制度,每个环节都要认真确认,不能单凭简单现象代替现场确认。

(六)车辆车门切除后,车门未关闭,列车也能动车的问题,车辆部研究对车门电路整改的可行性进行论证,10月20日前完成。

(七)针对二号线新车陆续投入运营服务,处于设备磨合、故障高发期,设备发生故障率较高,有针对性的开展检修,加强设备的维护保养,以保证其功能正常,降低对运营服务的影响。

(八)车辆部结合二号线新车完善《车辆故障处理指南》等规章制度,并加强对司乘人员的培训,使其熟练掌握列车故障处理的技能,有效控制行车的风险,9月30日前完成。

(九)车务部组织员工对完善后的二号线新车《车辆故障处理指南》进行学习,于10月20日前完成。

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