紧急停车措施。

(三)、车务部应加强信号值班人员、司机责任心教育，对不能满足重要行车岗位要求的人员，进行重点监控，同时加强业务技能培训，提高行车岗位人员的素质。

(四)、车务部各岗位员工在工作中，必须认真执行《车务联控制度》和标准化作业程序，加强沟通，协同动作。正确、规范地使用行车标准用语。同时把好调车作业中的“计划关、传达关、作业关和监控关”。

(五)、乘务二分部要针对目前管理上存在的问题，继续查找漏洞，并制订切实可行的培训计划，加强对员工的业务知识培训和员工职业道德教育，增强员工的安全意识，提高员工保安全的业务技能和工作责任心。

(六)、各级管理人员要根据行车工作中的“四关键”即关键岗位、关键时间、关键作业、关键人员，进行重点的跟踪检查，加强对作业现场的监控和指导。

(七)、各岗位要树立“安全第一”的思想，各工种密切配合，加强联系，做到你错我防。

(八)、事故救援组织救援设备按照各种专业的需要，配置齐全，由本专业人员保管、保养，确保状态良好。

(九)、救援抢险队成员进行救援知识的培训和演练，不断提高救援抢险能力。

(十)、各部安监应配置数码照相机等工具，当事故发生时尽快赶赴现场协助总部安监拍照取证，并立即开展救援抢险工作。

行车－25

10月7日0513次三元里站冒进信号事故

一、事故概况

2003年10月7日，司机徐晓宁、副司机何耀昌值乘0513次列车从晓港站正点发车，在13：05分时，行调通知司机徐晓宁到达三元里站后使用人工折返，进入折返线观察线路的水位情况。

由于本次列车在琶洲折返后在驾驶室MMI上显示错误终点站（西朗站），司机徐晓宁知道此故障将造成列车在火车站开出后不能自动和手动广播。但他又不愿意进行人工广播，他了解到当列车进入火车站停稳时，若把当前的目的地码81改为71便能自动广播。只要列车在到达三元里站台区段前能把目的地码71改正为81又能使信号系统恢复正常。于是，徐晓宁在没有报告行调且得到授权的情况下自行将列车目的地码81改为71。最后，在列车到达三元里站台区段前又忘了把目的地码改正。

列车到达三元里站后，司机、副司机按程序打开站台屏蔽门和客室门，然后与后端驾驶室接班司机进行交接班，之后司机徐晓宁按下了列车自动折返按钮（AR），但没有将方向手柄回零位。此时，司机崔永腾进入驾驶室，并通知到达的司机去吃饭，由他进行列车折返作业。司机徐晓宁就告诉崔永腾要进行人工折返并观察折返线线路的水位情况，然后，副司机凭站台岗的“好了”信号关闭屏蔽门，司机徐晓宁接着关闭客室门，拿好自己的物品就下车。当徐晓宁下车后走出端墙门时，折返司机崔永腾打开驾驶室侧门叫徐晓宁帮忙操作DTRO自动折返开关。当操作DTRO后，列车仍没有启动，司机崔永腾就不知道怎么办了，在没有得到行调授权时，崔永腾擅自采用了RM驾驶模式动车。

当列车冒进S2111信号机显示的红色灯光，越过了近三节车厢时，司机崔永腾才发现列车进了直股进路而采取快速制动停车。停车后立即报告行调，并根据行调的指示采用URM模式驾驶列车后退回三元里站上行站台。

二、造成影响

本次事故造成当次列车晚点4分钟。 三、原因分析

（一）折返司机崔永腾，工作责任心不强，业务基础差，动车前精力不集中，没有认真确认信号而盲目动车，严重违反动车前必需进行行车三要素（进路、道岔、信号）确认及不经行调授权擅自采用RM模式动车的行车规定，是造成本次事故的直接原因。

（二）0513次司机徐晓宁，工作不严谨，安全意识薄弱，擅自修改列车目的地码，违反了《行车组织规定》（Q/GDY595-2003）9.2.1.3条规定,导致列车到达三元里站后不能自动排列进路，是造成本次事

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故的间接原因。

四、事故定性

根据《行车事故管理规则》（Q/GDY422-1999）7.1.3h条规定，本次列车冒进信号事件定性为险性事故。

五、事故定责

车务部对本事故负全部责任。 六、存在的问题

（一）车务部在管理上存在不足。

在这件险性事故当中，暴露出客车司机有规章、制度不执行；业务素质差；责任心不强等问题。反映了车务部存在执行规章、制度的力度有欠缺；培训工作、思想教育工作效果差；检查、监督力度不够；管理人员存在（从班组长-车间主任-部门安监） “老好人”的思想等问题。

特别是对客车司机多次未经行调授权擅自改动目的地码等违章行为失察、失管。对技能或责任心不强的司机等关键岗位人员，未采取及时有效的培训、教育、考核、调整措施。

（二）客车司机安全意识薄弱、业务素质差。 1、擅自更改车次号。司机徐晓宁在没得到行调授权的情况下擅自将车次号中的目的地码81改为71。导致列车到达三元里站后，进路不能排列，信号不能开放。（目的地码规定了列车的行使方向和目的地点。盲目改变目的地码，轻则进路不能排列，重则可造成“列车不停站通过”、“错排进路发车”的事件。）

2、交接班不清楚。司机徐晓宁没有向司机崔永腾把具体的人工折返的驾驶模式交代清楚，导致司机崔永腾擅自采用RM驾驶模式动车。

3、非正常的折返操作程序不清楚，臆测行车。从司机崔永腾整个折返操作步骤分析，他开始想用ATO模式驾驶，在ATO按钮灯没亮时，多余操作了DTRO无人折返按钮，发现列车仍不能启动，又在信号还没开放时擅自改用RM模式动车。

4、未对行车三要素（进路、道岔、信号）进行确认便盲目动车。 （三）行调下发命令用词不够精准。

根据无线调度录音，行调于13：05分07秒向0513次司机发命令：“要求司机在三元里进行人工折返，观察三元里折返线的水位情况，完后报告”。行调本意为要司机按ATO模式折返，但要求在前端驾驶室有司机观察折返线区域水位情况。该指令可被误解为司机可用“人工折返”中的ATO、SM、RM、URM四种驾驶模式中的任一模式操作。行调指令应清晰、明白，向司机指明用其中一种模式来驾驶。

（四）行调监控、跟进不足。

根据信号系统的报警信息，客车司机更改车次号时间是13：04分（根据运营图显示，列车在13：04分已到达火车站），在行调于13：05分07秒向0513次司机发命令时，车次号已被更改。而直到13：09分（此时，列车已越过S2111信号机，占用了TC2112轨道区段），行调才将车次号改正（若行调能在司机动车前把车次号改正，使信号开放，此事件可避免发生）。

（五）维修工程部、车辆部对故障处理措施不力。

本事故发生前，2003年7月8日已发现在二号线两端终点站进站前存在不能自动广播现象，未及时采取措施处理或采取临时应急措施，使部分司机发现可采用人为改目的地码激活自动广播，而司机在此故障基础上一错再错。

（六）故障信息报告存在不足。据查，乘务室在7、8月份把“两端终点站进站前不能自动广播”的故障报告了行调，却没有转告给维修工程部。行调只把此故障转告给车辆部调度，没有转告给维修工程部调度。因此故障涉及车辆与信号两个专业，而车辆部在处理此故障找不到原因时没有和维修工程部进行沟通，共同处理。

七、防范措施

（一）10月份，由各生产、安全部门组织对副主任及以上管理人员、安全工作人员进行一次安全规章制度的专题学习，学习效果通过考试成绩体现，并记录备案，学习要有主题、有发言、有记录；安全稽查部进行检查，检查结果纳入考核。

（二）严格按照规章制度管理、教育司机。要求司机明确肩上责任，在工作中严格执行规章制度。

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在教育方面要不断贯彻“安全第一”的思想，使司机养成良好的安全意识。对司机等关键岗位人员，若其技能或责任心不强的，须果断调整替换或离岗学习至合格。

（三）加强司机的业务技能培训和考核力度。请车务部在10月10日前详细列出培训计划，培训中心组织培训并进行考核。

（四）各级管理人员要根据行车工作中的“四关键”即关键岗位、关键时间、关键作业、关键人员，进行重点的跟踪检查，加强对作业现场的监控和指导。

（五）结合安全关键点，由安全稽查部组织对重点区域、设备、操作进行抽查。同时检查乘务室员工的安全规章制度、各种操作程序的掌握及落实情况，发现有不足的，以既实用又安全为原则立刻补充完善。

（六）加强司机与车控室、行调的联控。在人工折返时，司机与车控室值班人员、行调三方共同确认信号开放后，由行调授权司机进行人工折返。

（七）行调要充分发挥运营监控的职能。时刻监视列车运营情况，发现问题，立刻采取措施，在保证列车安全前提下尽可能减少对运营的影响。行调给司机下发命令的同时，必须监视此司机所控制的列车的运行情况（包括列车车次号、所在位置、进路情况等）。

（八）加强对正线列车的监控力度，尤其对在两端站进行非DTRO模式折返的列车的监控。列车在两端站以非DTRO模式进行折返时，行调提前一区间发布调度命令，在折返站时，要求司机再复诵一遍，复诵命令正确后再执行。

（九）严禁司机擅自更改目的地码及车次号，正常情况下，若需更改目的地码及车次号，原则上由行调在MMI上进行修改。当信号ATS系统不正常需由司机更改时，由行调把具体车次号通知司机修改。司机修改后向行调汇报。且行调与司机都要熟练掌握“目的地码及车次号”的含义，以防止因盲目输入“目的地码及车次号”而造成运营事故。

同时车务部在10月份须组织所有司机学习错改目的地码及车次号可能导致哪些不良后果，如何防范。安稽部对此进行检查。

（十）调度票务部要在10月份专题查找目前行车过程中，还存在哪些调度监控薄弱环节，并要及时相应完善调度监控。

（十一）安全稽查部要在10月份专题彻底查找各生产部门目前的生产过程中，在规章是否完善、规章学习教育、规章执行过程、规章执行检查、调度监控等环节上还存在哪些薄弱环节，并要及时相应采取举措完善。

（十二）车务部要在10月份专题彻底查找目前行车过程中，在规章是否完善、规章学习教育、规章执行过程、规章执行检查等环节上还存在哪些薄弱环节，并要及时相应采取举措完善。

（十三）观察泵房水位情况可通过车站设备监控系统（EMCS）来进行，需派人到现场观察时，原则上由机电人员（或站务室的机电人员）登乘驾驶室负责。

（十四）要求技术部组织维修工程部和车辆部对列车在火车站出站后不能自动广播故障查找原因，定出整改措施。

（十五）设备维修部门必须采取及时措施处理故障，对短时不能处理的须提出临时应急技术和组织措施。

（十六）完善故障信息报告程序。行调（或各部门调度）要及时判断故障信息所属的专业，并转报给各部门调度（或分部调度），只要确认（或认为）故障信息涉及到两个部门以上的，立刻转报给相关部门调度。

（十七）对本事故进行通报，要求全体员工认真学习，从中吸取教训，共同保障地铁运营安全。

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行车－26

11月14日西朗车厂调车撞土挡事故

一、事故概况

2003年11月13日17：05分，车厂调度蒋晗接到行调（016）的命令：车厂加开8202次至西朗，替换正线2728车回厂。17：05分，8202次（3738车）出厂，正线8203次（2728车）17：34分回厂到达车厂12道。因车辆部要求2728车进9道进行镟轮作业，车厂调度安排工程车拉2728车进9道进行作业。17：40分，工程车司机卢仲恒、副司机叶朋青接到调车计划“用工程车G202到12道挂2728车，送到9道解开2728车”。17：45分，车厂日备班客车司机李建华将12道2728车施加停车制动，切除好车辆所有B09后，关闭1A28端B27.1，降弓，通知工程车司机可以进行连挂作业。17：55分，连接好后，缓解停车制动，通知工程车司机可以看信号动车。18：05分，工程车G202把2728客车推送至9道库内停稳后，客车司机李建华施加2728车的停车制动，将列车主控3S01分断，并把原来自己切除的所有B09恢复正常位置，通知工程车司机可以解钩”。18：15分，司机李建华回到19道。18：15分，司机李建华回到调度室告诉车厂调度：“2728车已施加停车制动”。

23：00分，车厂调度员王顺勇、学员陈文锋，接到车辆检修调度的通知“轮镟线9道的2728车准备上试车线调试”（《车辆转轨（试车）计划》附后），由于600机车已上正线施工，于是车辆调试人员安排牵引车将2728车从9道牵出库门外（1A28端已停在库外的平交道上），并由大修人员李小魏及检修轮值宁韶安跟车。23：40分，车厂调度做好调试计划后通知客车司机。

23：40分，客车司机陆海霞接到调试计划的通知（计划作业单附后），此时司机询问车厂调度和车辆调试负责人：用什么模式驾驶？车辆调试负责人回答：用URM模式；接着问司机：试车线开80km/h可不可以？司机回答：不行，速度太高。调试负责人又问：70km/h行不行？司机答：不行。调试负责人最后说：那就60km/h吧。然后司机又问车辆调试负责人：调试什么故障，有没有人跟车？车辆调试负责人回答：测试一下紧急制动，有人跟车。23：57分，司机陆海霞带好检查备品到9道检查2728车，并把1A27端2F30自动开关打下，接着检查列车走行部，撤除了两个铁鞋，回司机室合上3S01，开主控钥匙升弓，开客室灯。此时客室里已有两位车辆调试人员在维修车辆。车辆调试人员通知司机不要动车。司机听到后就在司机室内待令。14日0：40分，车辆调试负责人通知司机：司机可以动车了。司机听到后，推主控手柄做制动试验，但列车不能缓解，司机意识到是后端的2F30跳闸所致的，于是通过司机室对讲告诉车辆调试人员复位后端的2F30自动开关，车辆调试人员复位2F30后，告诉司机“行了，可以动车”，司机听到后就动车（车辆移动了0.5米左右），然后把主控手柄拉回制动位（进行制动试验），这时车辆调试负责人又通知司机“动车”，司机听到后，把主控手柄推向牵引位，以5km/h的速度运行（因1A28端已停在库外的平交道上，无须一度停车）。0：50分，列车在距离牵16道大约30米左右，司机拉到制动位减速停车，但发现列车无减速现象，司机马上拉到快速制动位，但列车仍没有制动力，立即拍下紧急停车按钮，但是列车还是继续惰行，司机马上用对讲机呼：列车怎么停不了。接着列车撞上了土挡。

0：52分车厂调度员接到信号值班员通知2728车在牵16道撞上土挡，调度员马上要求信号值班员封锁牵16道。0：53分，车厂调度通知派班员许锦全按报告程序向上级汇报，车厂调度员于0：56分赶到牵16道现场。0：55分，派班员通知乘务室相关领导，0：57分报告行调， 1：30分通知到周经理，1：32分通知文总，1：35分通知总部安监时，吴广生已经到，并告知安全稽查部经理已到现场。

1：30分，现场指挥沈力风通知将牵16道2728车调至10道B段，由派班员许锦全用10道A段1112车去连挂2728车进行救援。1：52分，1112车到达牵16道。1：55分，现场指挥通知“线路、接触网已检查完毕，可以连挂”。1：56分，救援车连挂好。1：59分，救援车动车回车厂。2：15分，到达10道B段停稳。

4:40分前，供电、工建、通号抢修人员对各自专业的设备设施再次进行了全面检查，更换了接触网受损吊索，并在车挡前加装木制红色警示牌，并临时交付使用。

二、造成损失

（一）经济损失。总计损失约39330元。

其中：2728车更换扰流板2块、更换M36六角螺栓4支、更换M36自锁螺母4个；合计损失约38830元。

简易水泥车挡破损维修200元、更换接触网吊索一根300元；合计约损失500元。

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