习，坚持安全检查，发现安全隐患及时整改。
b) 车务部、维修工程部于4月底前对车库大门开启后的紧固装置进行整改，安全监察室协助。 c) 严格机车钥匙的管理规定，并落到实处； d) 强调无证不得操纵机车（包括电客车）。
行车—11
车辆检查不仔细，护栏门晃开侵限，刮坏信号机
一、事故概况
a) 1999年4月1日晚,工程车司机、车长准备用轨道车G111挂N18平板车运送维修人员到长寿路
站进行线路保养。在出车前车长对车辆状况进行例行检查，发现有一些护栏放在平板车底板上，其余护栏插好牢固，但未对东西两侧的活动门作细致检查。23：50分552次从车厂12道发车，23：52分以15km/h运行到坑口上行站台，司机听到异响，立刻采取紧急制动后发现坑口站上行站台X208信号机被平板车东侧护栏门刮坏在地。
二、原因分析
a) 平板车上的护栏门制作工艺粗糙，随意颠倒安装，且护栏门不能扣住，可任意摆动。
b) 动车前车长、司机车检查车辆状态不细致、不彻底、臆测行车，导致平板车过车厂S曲线时将
护栏门晃开后侵限。
c) 司机推进运行时，只看车长的手信号，而未能对前方情况进行全面观察。 d) 此次事件定为事故苗头。 三、防范措施
a) 制订平板车护栏门的安装，检查、管理规定，明确职责划分。
b) 加强作业前（动车前）的检查，对装载的货物及护栏等认真检查，不单考虑静态的安全，也要
考虑动态的安全。
c) 推进运行按限制速度，加强对前方的嘹望,发现危及行车安全及时停车。 d) 工程车作业要派有经验司机或管理人员跟班把关。
e) 通过这样的事件，引导全体员工认真讨论，吸取教训，提高大家的安全意识。
行车—12
行车人员业务不熟，作业环节不紧凑，中断正线行车37分钟
一、事故概况
a) 1999年7月8日21：32分， 0826（27/28车）次列车到达坑口站上行站台，司机发现驾驶室
荧屏上显示“1A27主风缸压力小于6bar”,查看浏览器没有不正常信息，司机关好门后按下ATO按钮，但列车不能起动。此时荧屏上显示“1A27主风缸压力小于6bar，转向架1、2制动封锁”，21：34分，司机推动手柄确定是否可缓解气制动，结果不能缓解，并出现4个VVVF故障，DCU严重故障，主断在合位，司机将情况报告行调。21：35分行调通知检修调度，38分司机按检修调度指引分主断，列车不能起动；按检修调度要求关1A27车的B09，列车也不能起动；司机再按指引将方向手柄回零再推向前位，列车仍不能起动；后又要求司机用78#钥匙复位，也不能起动；最后通知司机到后驾驶室试验均不能动车。45分行调决定进行列车救援并通知相关车站和司机做好准备。47分发布完救援命令，由到达西朗站的0327（23/24车）次担任救援任务，54分西朗站开行602/601次到坑口站救援。 i. 21：51分DCC救援人员由车厂赶往事故地点，随后 DCC轮值人员初步判断故障为1A27车
自动保护开关2F40跳，轮值人员通过车厂调度员、要求车厂派班员使用无线调度电话通知故障列车司机检查1A27 2F40开关状态，但21：53车厂派班员呼叫故障列车司机、要求OCC
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转接时，未说明DCC故障处理指引的内容，OCC忙于救援，未予转接。
ii. 22：02分两列车连挂好，09分从坑口起动返回车厂，11分出清坑口联锁区。 二、原因分析
a) 故障列车回库后，经检查，证实为1A27自动保护开关2F40跳闸。此自动保护开关2F40的额定
保护电流为2A。车辆部技术人员对此自动保护开关进行测量，对其保护功能进行测试，未发现异常。判断该自动开关跳闸应为偶然原因跳闸，复位后可恢复正常。
b) 列车发生故障后，DCC、OCC、司机经验不足，在DCC的指引下，在主风缸压力小于6bar的情况
下，经历了分主断、关1A27车B09，手柄回零再推向前位、用78#钥匙复位等方法均不成功，又到后驾驶室确认能否启动，耗时11分钟（21：32—21：43）。随后DCC轮值人员发出的查看1A27车2F40自动开关状态的指令未及时传达给司机，未能及时确认故障原因。
c) 在组织列车救援时，行调、站务人员、乘务人员业务不熟。在各作业环节不够紧凑，用时稍长
（如21：47分发布的救援命令，21：53才交递到司机手里，用了6分钟；602次西朗站21：54分开出，到坑口站、连挂完毕是22：02分，用了8分钟；救援列车挂上后到22：09分起动返回车厂，用了7分钟。各工种岗位在列车救援过程中因为业务不熟练配合上有欠缺，有些环节存在着等、靠的现象）。
d) 本次事故是在“6.28”全线开通运营后发生的第一起运营事故，新闻媒介亦进行了报道。OCC
在发生列车故障后将人力与精力都放在事故点上，忽略了全线的顾客服务组织指挥工作。部分车站在发生事故的状态下应急处理不妥当，如公园前站未做好安抚乘客的广播，东山口站未能结合到达列车晚点的实际情况推迟关站等，有待在以后的运营组织中不断改进。
e) 本次事故中断正线行车37分钟，根据Q/GDY 422-1999《行车事故管理规则》第7章相关规定，
本次事故定性为一般行车事故。
三、防范措施
a) 车辆部将本次事故及时通报供货商，并密切进行跟踪；
b) 加强培训，加强各岗位的业务学习，不断提高业务水平和应变能力，及时、准确处理各种故障， c) 针对此类故障，整理一些故障案例，补充完善《司机故障处理指南》，尽力避免和减少在载客运
营条件下的列车救援；防止发生客运组织混乱、乘客受伤事件； d) 认真总结，完善列车救援程序，保证救援安全，提高救援效率；
e) 发生故障延误时，OCC要全面考虑，做好客运组织及全线列车运行组织指挥工作。 f) 常备不懈，定期组织进行故障、事故演练。
g) 按照公司安排，将位于车厂派班室的列车无线调度台移到DCC，方便DCC与司机进行直接联络。
行车—13
未设置停车点，客车冲出站台
一、事故概况
a) 1999年10月22日18：25分，0322次列车以ATO模式运行至体育中心站时，由于本站的运营
停车点在前一趟列车通过后已取消，列车进站速度较快，司机采取快速制动停车后，列车仍越出4个车门。经行调授权，列车越站通过体育中心。
二、原因分析
a) 当前次列车（车次为710222）作为故障列车以URM模式牵引运行，在体育中心站不停站通过时，
由于该车次为正常运营服务车次，又没有按列车不停站处理（如：将体育中心站上行设跳停命令，或使 该列车在体育中心站不停（NON-STOP））。因此，当列车URM越过车站时，DTI仍然按正常的车次进行倒计时，当DTI倒计时为零时，列车710222已经出清车站轨段，运行在体育中心至广州东站区间时，DTI才倒计时到零。然后，RTU给ATP命令，放停车点。而这时体育中心站上行已经没有列车，而且停车点放后，只有下次列车通过后才能重设。
b) 710322次列车进入体育中心站时，因停车点已经取消，所以ATO不能停车，人工介入停车后，
已经越出4个车门。
三、防范措施
a) 对于不停站列车，可使用ATS的三种功能进行处理，包括：将该列车目的地号设为76（上行）
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或16（下行）；在相应车站设跳停（SKIP）；选定车次，在相应车站设不停（NON--STOP）。 如按上述三种方法中的其中任一种去操作，可避免运营停车点的影响，亦避免发生后续列车冲出站台的危险。
b) 因使用URM模式驾驶列车时，无ATP为该列车提供安全保障，强调需慎重使用URM模式，补充
完善使用URM模式有关规定，为故障条件下列车运营提供安全保证。
c) 行调在授权列车需要通过车站时，须留意列车以URM模式驾驶下运营停车点的情况。 d) 司机在列车进站时要特别注意列车的运行状态，遇情况异常时要立即采取停车措施。
行车—14
作业违章，调车挤岔
一、事故概况
1999年11月5日车厂调车作业，在11：20分作业到第七勾（G101+N1）17-1时，因线路不够位要压警冲标（调车信号机）甩车，当时信号楼6502信号值班员未认真确认调车进路光带（L35#岔~D15是红光带），又排列了14（试车线）道到北头牵出线的调车进路，白色光带没有排列出来，因为35#岔轨道区段被占用（红光带），35#~29#岔间设有一个超限绝缘，29#岔是可以转动的。 信号值班员在没有确认道岔开通位置的情况下就急急忙忙将29#岔加锁，同意17道解勾完的G101司机原路折返进入12道，6502另一位信号值班员亦未认真监控及确认作业情况。
11：24分，调车司机在17道提勾牵出时，未认真确认进路上的道岔是否正确就牵出，挤过29#岔将该道岔挤坏而不知觉。信号楼6502的两位值班员听到挤岔铃报警后，误以为是道岔故障。道岔故障抢修人员到现场后才确认为挤岔。 二、原因分析
a) 信号楼6502信号值班员在压标甩车作业时中途转换进路上的道岔是造成这次挤岔事故的主要原
因。
b) 司机和信号楼6502的人员业务不熟，违反《车厂运作手册》7.3.5越过关闭信号机调车的规定。 c) 司机压标作业牵出时没有派调车员领车负责确认进路道岔开通位置是造成这次事故的次要原
因。
d) 信号楼6502信号值班员在排列进路时没有执行互控、监控的制度。
e) 根据Q/GDY422-1999《行车事故管理规则》7.1.4的规定，本次事故定性为一般事故。 三、防范措施
a) 在行车作业中，严格执行“两个人作业呼唤应答，一个人作业自己呼唤确认”的制度，使作业
“自控、互控、他控”落实到实际工作中。
b) 组织员工认真钻研业务、学习规章制度。只有熟悉设备性能、熟炼掌握规章制度，才能满足安
全行车的需要，。
c) 压标调车作业，按照《车厂运作手册》越过关闭信号机作业的规定执行：要有调车员领车，负
责确认进路道岔开通位置正确才可以动车。机车车辆进行解、挂作业时如不够位，要原路折返时，不得办理另一条交叉进路，必须等待原路折返作业完毕后再安排其他的作业。 d) 加强对事故报告程序的学习，严格按照事故报告程序的有关规定执行。 e) 相关人员进一步熟悉和完善故障抢修预案，进一步缩短故障抢修时间。
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行车—15
精神不集中，开车闯红灯
一、事故概况
1999年11月19 日，21：11分，1209次列车以ATO驾驶模式到达西朗站1道停稳自动开门后，到达司机发现显示屏没有列车自动折返符号和AR灯不亮，立即报告行调。行调即要求到达司机在列车正点开车前提前1分钟关客室门以作好故障的处理和换室的准备。在列车停稳后，1210次接班司机便进入司机室，接着到达司机就通过司机室对讲通知接班司机，告诉他列车没有自动折返功能并已报行调，且行调同意提前1分钟关门和采用RM模式开出车站。
21：13分，1210次列车后室司机就按行调的要求提前1分钟关门，待客室门关好后关了主控钥匙并通知了前方驾驶司机便交班下车。列车关门时，接班司机正在填写车辆状态卡，待后室司机关了主控钥匙且过了30秒后，他才开启本端司机室主控钥匙。当主控钥匙开启时，列车立即出现紧急制动，经按压RM按钮后列车恢复正常状态。在没有确认站务员是否显示 “车门关好信号”和S111信号机显示状态下，于21时13分40秒开车。当列车起动后司机看见前方道岔（W123#）开通下行线才停车。
当时西朗站值班站长、站务员、行调均发现司机臆测动车，行调当即呼叫司机，西朗站按紧急停车按钮。列车停车后已越出西朗站S111信号机和压上W123#。报行调经同意后退回西朗1道。21时15分42秒，1210次列车在S111信号机显示绿灯后从西朗站开车。 二、原因分析
a) 当事人安全意识淡薄，没有树立高度的责任感。在对信号系统故障情况下的行车，不但没有高度重视，而且精力分散。在没有确认前方进路的前提下，就盲目动车。 b) 当事人在非正常情况驾驶时，思想不集中，盲目动车。
c) 严重违反了《行规》中6.4.4条规定“司机凭进路防护信号行车”的要求。
d) 严重违反了《客车司机手册》7.7.2条规定“启动前，应确认客室门已关好，联锁站确认进路防护信号已开放”的要求。
e) 本次列车冒进信号事故，按照Q/GDY422-1999《行车事故管理规则》7.1.3的规定，定性为险性事故。 三、防范措施
a) 加强技术业务学习，努力提高员工的业务素质水平，增强员工的应变能力。 b) 加强安全思想教育，强化“两纪一化”，增强工作责任感、使命感。严格执行各项规章制度和标准化作业程序，杜绝臆测行车。
c) 强班组安全管理，落实各项安全制度。
d) 在信号、车辆等设备故障的情况下，要充分利用通讯设备，加强联络，使自控、互控、他控工作落在实处。
行车—16
当值司机后端睡大觉，学习司机擅自闯红灯
一、事故概况
1999年11月21日0:06～3:34分，通号车间在车厂～西朗、西朗～广州东上下行正线及辅助线进行信号调试。调试列车上有当值司机为和学习司机及一名外方调试联络人；在OCC行调控制台操作信号系统的是通号车间技术人员及另一名外方人员。
2:20分，信号调试人员要求调试列车从坑口进出车厂，往返调试。2:25分调试列车在得到信号楼值班员的同意后进入了车厂，并在车厂—芳村站区间顺利地进行了一次往返调试。2:57分，调试列车9002次，第二次从车厂12道开往坑口站时，S12信号机显示黄灯，学习司机（司机换端后未过来）经确认信号并得到调试负责人的认可后动车，列车以3公里/小时运行至显示红色灯光的S210防护
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