有及时将换向手柄调整到紧扣位置，牛某离开刹把帮助路某换向时，游车下滑至井口，碰到提升短节后倾倒在钻台左侧面，将正在操作液压大钳的内钳工汪某挤伤，送医院抢救无效死亡。

2 事故原因

事故直接原因是副司钻牛某违反相关规程.规定，擅自离开司控台，刹把在钻机震动下松动，游车下滑，导致事故发生。

事故间接原因：一是安全培训不到位。牛某2009年9月从32620钻井队副司钻岗位调整到20503钻井队ZJ20车载钻机副司钻岗位后，所操作的设备发生了重大变化，公司及井队没有对其进行针对性的岗位安全技能培训和安全教育考核，为事故的发生埋下了隐患。二是对违章行为查纠不力。经调查，司钻离开司控台的行为在该队已往的作业过程也曾经出现过，但对此类严重违章行为队干部只是提出了口头批评而没有按规定严肃处理，以致这种习惯性违章行为长期存在。三是基层HSE管理薄弱，有关作业程序针对性和操作性不强,关键岗位人员安排随意性大,日常教育培训不按计划进行,危害识别流于形式。

24.扬子石化炼油厂“11·20”二套常减压装置火灾事故

11月6日17：50左右，炼油厂二套常减压装置当班人员巡检至P2106泵时，发现常压塔底泵P-2115B处冒烟着火，18:00左右，消防车到达现场，开展灭火工作，18：20左右火势得到控制，18:45分左右，现场明火全部扑灭。

1 事故直接原因：

常减压塔底泵P-2115B故障的原因是泵前端轴承突然失效，轴承箱承受巨大的扭力导致联接螺帽松动.螺栓弯曲或断裂，造成前轴承箱脱落.轴定位失控和联轴器损坏，并引起密封损坏，高温热油泄漏，遇到空气自燃。

2 事故间接原因：

（1）巡检人员在巡检时对关键设备运行异常情况关注不够，巡检记录不认真。

（2）P-2115B泵前端轴承质量存在缺陷，

该轴承于2010年9月2日在设备大检修时新更换，9月29日投入使用，实际运行仅39天）。

（3）常减压车间快速处置事故能力不够，有效控制能力不强。

25.上海高桥石化炼油事业部“10·21”闪燃事故

2010年10月21日，高桥分公司承包商——上海高桥捷派克运保一分公司（以下简称“捷派克公司”）作业人员在炼油三部管廊进行管线碰接作业过程中，

发生闪燃，7名施工人员受伤，其中4人重伤。

1 事故经过

2010年10月21日，由于轻柴油质量不合格，高桥石化炼油事业部决定加氢裂化装置掺炼3＃催化柴油，需要将3#催化轻柴油出装置管线（DN150，管内介质为轻柴油，温度45℃，压力0.2MPa）与蜡油至加氢裂化装置管线（DN80，管内介质为“轻柴油”，常温,常压）进行跨接。施工过程涉及带压开孔和焊接作业。

10时45分左右，生产调度处.设备动力处.炼油三部.炼油五部相关人员在现场对管线的走向进行了确认。11时，炼油三部技术人员向捷派克公司施工人员作了口头交底。随后办理了有关作业许可证，并对有关管线进行了测厚。

14时左右，捷派克公司施工员凌某带领薛海某.薛孟某.任某等7名施工人员将带压开孔机及管道运至现场开始作业。薛孟某和宋某负责开孔，薛海某.任某等负责焊接。三催化装置外操向某负责监护。施工人员先后在轻柴油管线和蜡油管线上焊接了短节，随后在吊车配合下将阀门.开孔机及预制好的管线分别运到六层和四层管架上，将阀门安装在焊接好的短节上，随后进行带压开孔。16时，施工人员已完成2根管线的开孔作业。16时35分左右，施工人员发现蜡油管线开孔部位的下方出现泄漏。凌某与施工人员商量后，决定用堵漏胶泥对渗漏部位进行封堵，然后在漏点下方焊接1根螺纹短管并加丝堵来封堵漏点。

17时20分，在对现场进行简单处理后开始作业。施工人员首先用堵漏胶泥将漏点堵住，然后开始焊接螺纹短管。薛海某躺在四层管架上仰焊，薛孟某在一旁协助，凌某.宋某站在四层管架上，范某已下到五层管架。任某等3人在六层管架处进行两条管线碰接作业的准备工作。17时33分左右，作业区域发生闪燃，大约5分钟后被扑灭。

事故造成捷派克公司7名施工人员烧伤，其中4人重伤。 2 事故原因

事故直接原因是违章在管道泄漏部位进行焊接作业。施工人员在蜡油管线的轻柴油泄漏后，私自决定对漏点进行带压堵漏，在作业内容.环境条件已变化的情况下，未重新办理动火作业许可，在出现泄漏的管线上焊接罗纹短管，引起轻柴油闪燃。在燃烧过程中堵漏胶泥脱落，泄漏增大导致火灾扩大。

26.茂名分公司化工分部“12·23”闪燃事故

1 事故经过

2010年12月23日，茂名分公司化工分部芳烃车间决定对液化气罐区液相乙烯回流至球罐（TK-8000D\\TK-8000E\\KB-8000D）的总阀进行更换。10时30分，

操作工彭某对乙烯平衡管线进行工艺处理，并依次关闭了相关阀门。下午15时开始在2处倒淋接胶管泄压。20时操作工发现管线上没有结霜并听不到有压力的声音后停止卸压，并改接高压氮气充压.减压排放，重复10次。22时停止对管线置换，认为管线已经吹扫干净。

22时20分，承包商茂化建工人周某.刘某.陈某等3人到现场拆卸阀门。当施工人员拆开阀门一端的部分螺栓后，管线内有气体排出，此时监护人员没有叫停作业。22时53分左右，施工人员拆开阀门全部螺栓，正在拆下阀门时突然发生闪燃，现场3名作业人员被烧成重伤。其中周某抢救无效于次日死亡。

2 事故原因 事故直接原因:

一是工艺处理不彻底。液相回流管线排放后，管线内仍然存在残留的乙烯物料。使用氮气吹扫置换时并没有完全置换干净，此后接入的两条氮气源将乙烯物料顶入盲管。阀门拆开后，管内残留的乙烯气体随氮气喷出，形成爆炸性的混合气体。

二是施工作业过程黑色金属撞击产生火花。茂化建施工人员在拆卸阀门时违章使用了铁质工具，在拆下阀门过程中金属物体碰撞.摩擦产生火花，点燃了爆炸性混合气体。

事故间接原因：

一是工艺操作管理失控。工艺处理方法不完善，操作工按加压.卸压的方法无法有效地将残存在盲端的乙烯物料排出。随后充氮气保护又将残存乙烯物料挤压在管线盲端。工艺处理后班长.车间管理人员均没有按规定检查确认。

二是有关人员安全意识淡薄，对该项作业的风险认识严重不足，麻痹大意，没有按规定进行危害辨识和风险评估。车间虽办理了《一般作业许可证》，但车间领导没有审批。在运行的罐区内更换液态烃管线上的阀门，安全风险很高。但全程只有一名操作工现场负责工艺处理.确认和施工作业的监护。

三是施工单位违章作业。作业人员在液态烃罐区使用非防爆工具进行施工。 四是监护人员未尽职责，对置换情况确认不严格.不彻底，没有按要求进行可燃气体分析，没有制止施工人员使用非防爆工具。在发现有气体外泄时也没有要求施工人员停止作业。

桶刀

带压开孔机 图1 带压开孔机

中心钻 管线泄漏的主要原因是带压开孔机中心钻钻头与桶刀之间间距设置不当（如图1所示），在开孔作业过程中，中心钻将蜡油管线下部管壁钻透。中心钻钻头与桶刀之间间距设置为40mm，在桶刀将上部管壁割出马鞍形后，中心钻钻头将下部管壁钻开，导致介质泄漏。

事故间接原因：一是没有施工方案。此次作业包括两处管道带压开孔及开孔后的管道连接工作，现场集中了7名施工人员在同一坠落方向上进行上下交叉动火作业，只进行了口头交待，没有制定书面的施工方案。二是施工人员在发现蜡油管道被钻穿.柴油泄漏时没有及时汇报。三是现场监护不到位，监护人没有及时发现管道被钻透.柴油渗漏，也没有发现并制止作业人员用胶泥堵漏.焊接短管等超出动火作业许可范围的违章行为。四是现场安全措施不落实。《带压开孔作业指导书》要求，空中管道开孔作业要求安装有护栏的作业平台，平台面积不小于6平方米，并设置能快速撤离现场的安全通道。但现场仅在管道上铺设了几块钢脚手板供作业人员使用，出现火灾时撤离困难。