发电企业安全生产事故典型案例汇编

5．认真组织开展安全生产大检查并及时做好隐患排查和治理工作。

6．扎实有效做好从业人员的安全生产教育和培训工作，严格执行操作规程，坚决杜绝违章、违规作业的现象发生。

违章翻车作业造成人身死亡事故

【案例简述】

2010年7月18日10:15，某电厂一期#1翻车机50节重车对位，翻车机操作员石某、迁车台操作员王某（二人均为聘用工）、重车摘钩人员徐某（聘用工）、扶钩人员张某（事故身亡者，女，48岁，聘用工）当值。重车于11:07开始翻车，前三节车翻卸车排空正常。

11：22左右，第四节空车入迁车台，#1迁车台迁空车对准空车线，张某检查完毕后，向迁车台值班员王某发出推空车手势信号。此时，重车摘钩人员徐某发现第二、三节空车之间钩头没有挂上，遂高声喊告张某该异常情况，张某随即快步走向第二、三节空车之间空档处，准备重新扶钩。此时，迁车台推第四节空车，带动第三节空车撞击张，张某被重撞后倒在两轨道之间。现场人员发现后立即停止#1迁车台运行，查看人员伤情，汇报有关领导，并拨打120报警。12:15左右，张某被送至市中心医院，经抢救无效死亡。 【案例评析】

张某发现空车线上第二、三节空车未挂上的异常后，在未向迁车台司机报告且未采取停止牵车作业等安全措施的情况下，未经允许，擅自进入空车线，违章作业，导致运行中的空车调车机推动第四节空车入空车线，连上第三节空车后继续行进，将张某撞击倒地而致其伤害。 【案例警示】

1.现场工作人员安全意识淡薄、自我保护意识不强。

2.外包单位对人员的管控、安全教育不到位，工作人员的安全意识、自我保护意识未完全建立起来，对现场工作的危险点没有综合分析、判断。

3.该电厂对现场工作的管理不到位，未充分分析工作现场的危险点，现场工作人员与值班操作人员存在通信盲区，现场工作人员不能与值班操作人员进行及时、有效的沟通。

4.该电厂对外包队伍管理存在漏洞，没有监督外包队伍强化人员安全教育，提高人员安全意识，熟练掌握安全技能。

踏空坠落埋压造成人身伤害事故

【案例简述】

2010年10月某公司扩建的两台220MW供热机组新投入运行。为防止新机供煤不足，在原老厂煤场存放储备用煤，当铁路进煤不足时，由汽运上煤渠道补充不足煤量，汽运上煤口位于输煤三段，由A、B两个矩形落煤口组成（4×4.5m，深约4m），两个落煤口之间为钢筋混凝土分隔墙（宽度约0.5m）。当落煤口有积煤时，由燃料运行人员组织清理（属于间断性工作，并设专人监护）。

2011年1月25日上午10时30分，设备维护部办理11045号工作票，实施输煤三段A侧落煤口篦子修复工作，临时将A侧落煤口篦子吊出，在A、B两个落煤口之间设置安全警示带（非固定硬质围栏）。

13时左右，燃料运行三班班长孙某带两名劳务派遣工王某、金某，在输煤三段B侧落煤口配合上煤工作。13时20分，王某站在B侧落煤口清煤过程中，越过安全警示带，不慎踏空将要滑落到A侧落煤口时，监护人孙某急忙去拉王某，由于身体惯性，二人同时跌入A侧落煤口内（王

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一、人伤害事故

某头朝上，孙某朝下），由于落煤口周边积煤较多，积煤继续下落将二人埋压。现场其他人员立即组织救援，清理积煤，解救被埋人员。13时45分，孙某被救出，并在现场立即急救。13时50分，120救护车赶到现场，将孙某送至中心医院抢救。15时16分，孙某经抢救无效死亡，医院确定为窒息死亡。王某被救出后未现异常。 【案例评析】

1.事故暴露出现场清煤运行人员安全意识薄弱，自我防护能力不强，清煤时采取的安全防护措施不合格，监护不到位。

2.输煤三段A侧落煤口箅子消缺作业时布置的安全防护围栏严重违反《电力安全工作规程》规定，不能满足基本的安全要求。

3.事故直接反映出该单位对安全生产重视不够，责任制不落实，安全管理不到位，班组及现场安全管理存在薄弱环节、疏于监督管理，危险点预控和现场应急救援存在严重不足，员工安全教育培训不扎实、不深入。 【案例警示】

火电厂输卸煤系统历来是人身伤害事故的频发区域，也是现场安全生产管控重点。应当切实加强管理和整治，确保人身安全。相关单位要认真汲取教训，以对员工生命安全高度负责的态度，切实落实好各级安全生产责任，把安全生产摆到各项工作的首位，采取切实有效措施，力避类似事故重复发生。

1.开展安全生产大检查、大讨论，认真查找在思想、管理、设备和人员等方面存在的突出问题和薄弱环节。要对照安全生产各项制度、措施和要求，立即规范、清理外包队伍和委托用工，加强安全教育和培训，查漏补缺，采取有针对性的措施，切实加强本单位安全生产管理。

针对安全基础较为薄弱、新投机组集中投运等特点，要加大安全管理工作力度，努力夯实安全基础，不断提高本区域安全保障水平。

2.要深刻汲取教训，举一反三，全面开展安全生产专项检查和对照检查工作。要全面贯彻落实关于安全生产工作的要求，把确保人身安全放在首要位置，强化从业人员的安全教育培训和现场作业安全、技术交底，深化危险点预控，完善作业组织措施和技术措施，严格执行“两票三制”以及安规规定，加强现场管理和监督，加大反违章力度，堵塞管理漏洞，消除薄弱环节，切实提高安全生产水平。

3.要认真组织落实各级安全生产责任，不断查找差距，完善机制，提高水平，严厉整治安全生产“严不起来、落不下去”的“痼疾”。要以强化各级领导和各级工作人员安全责任落实为重点，充分发挥好安全生产保证体系和监督体系的作用，加强现场管理，有效防范和坚决遏制各类事故的发生。要以安全性评价、反违章、隐患排查治理和安全文化建设等工作为载体，在取得实效上抓突破。相关单位要切实履行安全生产责任，认真梳理本单位安全生产工作，切实改进和消除薄弱环节，努力促进安全生产形势的持续稳定。

炉内清焦造成人员烫伤事故

【案例简述】

2011年3月9日19时30分，某电厂#4锅炉屏式过热器泄漏消缺结束后机组重新启动，并网后发现A、B分离器料位难以建立，床温一直偏低，炉膛侧墙上部温度较高，怀疑炉内结焦，于3月10日1时03分机组解列进行消缺。

3月10日下午，#4炉冷却过程中，回料器的灰温高达500℃且下降速度缓慢，锅炉维护人员检查发现#4炉A、B、C回料器内积灰较严重，并有结焦和未冷却的灰、渣存在，决定对回料器进行清理。3月10日19时30分，办理“#4炉炉膛和回料器清焦”工作票许可手续。3月11日

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发电企业安全生产事故典型案例汇编

上午，维护部部长助理联系某公司清理回料器内积灰，下午14点左右，某公司6人相继来到回料器现场，在完成搭脚手架、水管、照明等准备事项后，开始清理回料器积灰和焦块，维护部钟某负责现场监护。清灰过程中发现A和C回料器内有未冷却的灰和焦块，采取了用水浇灭后再清理的办法，先后清理了回料器内立管两侧风帽、立管和回料器内的积灰和焦块。3月12日8时56分，原工作票办理终结，9时42分重新办理“#4炉炉膛和回料器清焦”工作票许可手续，继续开展清理工作。

3月12日14时10分，积灰基本清理干净后，维护部主任郭某与某公司廖某、马某三人进入C回料器检查，回料器立管壁上的积灰突然落下，三人立即从回料器撤出，身体多处受到不同程度的烫伤。现场人员立即电话联系救护车，随即三人被送往医院救治。 【案例评析】

1.当事人安全意识淡薄，自我防护能力不强。在检修技术要求中，明确规定用浇水的方法冷却高温灰、渣，待灰、渣冷却且不具备流动性时才能进入回料器，但当事人在未检查C回料器内温度和积灰的情况下即进入并实施检查，暴露出安全意识淡薄。同时，当事人安全防护措施不到位，未按照《电力安全工作规程》要求穿防烫伤工作服、工作鞋，配备防止烫伤的劳动安全防护用品。

2.危险作业安全技术措施不到位。该单位在除焦前制定了《#4炉清焦程序、措施、安全要点》和《#4炉返料器清灰技术交底》，但两项措施均不完备，没有明确的组织分工，清焦、清灰安全措施、技术措施和工作程序不完善，且缺少应急措施。

3.“两票”管理不规范。某公司的6名工作人员属于清灰工作人员，在工作票中没有将其列入工作班成员，也没有进行交底签名。针对本项工作的危险点分析，须采取“注意防尘、防烫伤、防爆燃”的措施，但工作票的检修自理措施中，未就防爆燃、防烫伤等提出人员防护用品使用和具体着装要求。

4.外包单位管理存在差距。清灰（渣）作为一项危险性较大的工作，该单位虽制定了清灰（渣）技术指导文件和技术交底项目，但未组织某公司相关作业人员学习并做好记录，危险作业管理不到位。同时，对承包单位工作人员进行的日常安全培训教育和考试记录不全，暴露出外包工程安全教育培训未进行或流于形式。

5.技术支持达不到要求。入炉煤煤种发生变化后，对机组启动时燃用挥发份、发热量较高的澳洲煤，停炉抢修期间床料未进行更换、大颗粒煤沉在炉膛底部，以及锅炉启动后会引起流化不良等认识不足，未采取积极有效的技术措施进行预防，导致锅炉结焦和回料器积灰堵塞结焦，被迫停炉重复进行检修。 【案例警示】

事故暴露出该单位安全生产责任不落实，安全措施不到位，“两票”管理和外包工程管理还有待强化。为深刻吸取教训，切实加强安全生产工作，采取措施如下措施：

1.要深刻吸取教训，认真分析安全生产工作中存在的薄弱环节，从深层次查找管理方面存在的问题，有针对性的采取措施，切实加以解决。

2.要举一反三，深刻汲取教训，夯实安全基础，保证安全生产的稳定。（1）加强作业现场的监督管理，督促监护人认真履行职责，确保现场作业安全的可控在控。（2）组织开展“两票”使用情况专项监督检查，确保安全生产各项组织措施和技术措施得到有效落实，确保人身安全。（3）严格按照发（承）包工程管理要求，加强外包单位管理，认真做好技术交底和确认工作，加大安全培训力度，提高外包人员的安全意识。监督外包单位安全劳动保护措施的落实，确保劳保用品配备到位。（4）提高危险作业的风险防范能力，完善应急措施，组织好相关人员的培训交底。

3.要加强安全生产管理，落实各级安全生产责任，查找安全管理过程中存在的差距，不断改善提高。加大反违章治理力度，消除事故隐患，提高本质安全水平。严格按照“四不放过”的原则，加大责任追究，坚决遏制类似事件的重复发生，维持安全生产稳定局面。

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一、人伤害事故

无票作业造成人身伤害事故

【案例简述】

2011年3月16日下午14时，某电厂粉煤灰营销公司卸灰班四值值班员杨某、任某在一期#2灰库交接班检查时，发现双轴搅拌机上部给料机盘根漏灰大。14时40分任某通知水灰分场尘检班班长赵某处理漏灰缺陷，并汇报了卸灰班长陈某。15时15分陈某通知水灰分场尘检班班长赵某尽快消缺。16时赵某安排灰库专责杨某先去灰库查看漏灰情况，16时04分杨某到达一期#2灰库，告诉值班员任某先到双轴搅拌机室查看一下漏灰情况。16时10分灰控班方某在#2灰库查看照明情况，当方某走到双轴搅拌机室门口时，看到一个人站在灰库双轴搅拌机上，同时方某听到搅拌机启动的声音，且有人呼救，立刻到值班室告知运行人员。此时，卸灰班班长陈某在值班室，立即命令杨某停运设备，并上到双轴搅拌机室察看情况，发现尘检班杨某被搅拌机链条卡住，当即通知尘检班班长赵某，同时通知多人前来施救。与此同时，灰控班方某电话汇报了水灰分场主任张某，张某赶到现场确认情况后，立即组织人员进行抢救，同时向有关领导进行了汇报。17时在救出杨某后立即送往县医院，17时53分县医院告知抢救无效，确认杨某死亡。 【案例评析】

1.是当事人消缺无票作业。对双轴搅拌机的给料机盘根漏灰缺陷进行确认时，在未办理工作票、无人监护、也未采取将设备停电等措施的情况下，擅自独自消缺作业，盲目蛮干。

2.运行操作人员有章不循。按照卸灰操作规程要求，启动卸灰装置前必须进行设备、系统检查。本次事故中，检修人员已告知值班人员检查给料机漏灰情况，但值班人员忽略可能存在的危险，在未对系统进行检查和确认的情况下，启动卸灰设备运行。

3.设备存在装置性违章，未及时消除。双轴搅拌机链条的安全防护罩损坏，且未采取有效的隔离警示措施。尽管公司已下发《安全监督通知书》（限定整改期限为15天，从3月10日—25日），但水灰分场及尘检班未予以重视。

4.水灰分场尘检班消缺人员安全意识淡薄，自我防护能力不强，在未办理工作票且无任何安全措施的情况下擅自进行消缺作业，水灰分场管理基础薄弱，两票三制管理流于形式，安全责任未落实；实业总公司粉煤灰营销公司卸灰班运行人员安全意识不强，未能严格执行操作规程，粉煤灰营销公司安全培训和岗位培训不到位。事故也反映出公司有关职能部门缺陷管理和反装置性违章工作存在死角，设备缺陷缺乏有效监管，导致设备缺陷长期重复发生，装置性违章未能实现闭环管理。 【案例警示】

1.认真开展安全警示教育活动，认真总结安全生产工作，切实组织开展安全生产大讨论；要认真反思安全生产工作中存在的薄弱环节以及安全岗位责任制落实问题，深刻剖析在安全管理、执行等各层面差距和不足，写出书面认识和整改计划，采取措施切实加以解决。

2.查找管理、制度漏洞，规范管理程序。严格按照《两票管理标准》开展需办理工作票的工作任务、工作项目排查对照，进一步细化完善工作票内容管理；健全缺陷管理制度涵盖范围，确保企业所有生产设备、生产岗位有章可循，严肃缺陷管理流程执行，重点加强外围分场缺陷管理制度执行情况监督；理顺装置性违章管理程序，强化监管，落实责任，使反装置性违章活动常态化，实现闭环管理。

3.加大“查两票三制、反违章作业、反装置性违章”工作力度，结合工作实际，制定具体落实措施。深入开展两票三制监督检查，严格落实两票三制管理制度，强化反违章管理，坚决遏制无票作业等习惯性违章现象，确保人身安全；深化隐患治理，加大装置性违章等作业环境安全治理力度，消除事故隐患，强化过程管理督查，采取有力措施保障人身安全，隐患治理和反装置性违章做到闭环管理，提高本质安全水平。

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